您好！以下是关于您睡眠情况的评估问卷，请根据您最近一个月 的实际情况选择最符合的答案。题目没有对错之分，请放心作答。

您好！以下是关于您睡眠情况的评估问卷，请根据您最近一个月 的实际情况选择最符合的答案。题目没有对错之分，请放心作答。
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一、通常情况下，您晚上几点上床睡觉?
A. 21:00之前
B. 21:00-22:00
C. 22:00-23:00
D. 23:00-24:00
E. 24:00之后
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二、通常情况下，您早上几点起床?
A. 5:00之前
B. 5:00-6:00
C. 6:00-7:00
D. 7:00-8:00
E. 8:00之后
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三、从上床到真正入睡，您通常需要多长时间?
A. 很快就睡着（15分钟内）
B. 大约15-30分钟
C. 大约30-60分钟
D. 超过60分钟
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四、您每晚实际睡眠大约多少小时?（不等同于卧床时间）
A. 7小时以上
B. 6-7小时
C. 5-6小时
D. 不到5小时
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五、您认为自己的睡眠质量如何?
A. 很好，醒来后感觉很舒服
B. 较好，大部分时候睡得还行
C. 较差，有时睡不好
D. 很差，经常睡不好
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六、在过去一个月，您出现以下情况的频率如何？

6a. 入睡困难（躺下后30分钟内无法入睡）

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6b. 夜间易醒或早醒

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6c. 夜间起来上厕所

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6d. 呼吸不畅或打鼾

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6e. 做噩梦

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6f. 感觉太冷或太热

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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6g. 身体某处疼痛不适

A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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七、过去一个月，您服用助眠药物（安眠药、中药等）的频率?
A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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八、过去一个月，您在白天经常感到困倦吗?
A. 没有
B. 少于每周1次
C. 每周1-2次
D. 每周3次或以上
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九、过去一个月，您是否因为睡眠问题影响白天的精力和状态?
A. 完全没有，精力充沛
B. 偶尔有点累
C. 有时会影响工作或学习
D. 经常感到疲惫，注意力难以集中
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十、过去一个月，您会因为睡眠问题而感到沮丧或焦虑吗?
A. 不会，心情一直很好
B. 偶尔因为睡不好有点烦躁
C. 有时会因为睡眠问题焦虑
D.经常因为睡不好而情绪低落、焦虑不安
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以下是关于您最近一周情绪状态的评估。请根据实际情况选择最符合的选项。
十一、我觉得比平时容易紧张和着急
A. 没有或很少时间（不到1天）
B. 小部分时间（2-3天）
C. 相当多时间（4-5天）
D. 绝大部分或全部时间（6-7天）
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十二、我无缘无故地感到害怕
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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十三、我容易心里烦乱或觉得惊恐
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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十四、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A. 非常符合我的想法
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 完全不符合
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十五、我感到容易衰弱和疲乏
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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十六、我容易入睡并且一夜睡得很好
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 完全不符合（经常失眠）
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十七、我因为一阵阵头晕或心悸而苦恼
A. 没有或很少时间
B. 小部分时间
C. 相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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十八、我做噩梦的频率
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D. 绝大部分或全部时间
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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