慢性心力衰竭患者积极度现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者：

您好！本次调查旨在了解慢性心力衰竭患者的健康管理积极度及相关影响因素，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，答案无对错之分，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合
第一部分：一般资料调查表
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1.
您的性别【单选】
A. 男
B. 女
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2.
 您的年龄【单选】
A. 18-44岁
B. 45-59岁
C. 60-74岁
D. ≥75岁
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3.
您的婚姻状况【单选】
A. 已婚（含同居）
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
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4.
您的文化程度【单选】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/技校
D. 大专
E. 本科及以上
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5.
您被确诊为慢性心力衰竭的时间【单选】
A. ＜6个月
B. 6个月-1年
C. 1-3年
D. 3-5年
E. ＞5年
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6.
 您本次入院的主要原因【单选】
A. 心衰急性加重
B. 常规复查
C. 其他并发症
D. 其他【填空】
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7.
您的NYHA心功能分级【单选】
A. Ⅱ级
B. Ⅲ级
C. Ⅳ级
第二部分：中文版患者积极度量表（PAM-13）【计分：1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意；单选】
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8.
我可以为管理我的健康负责
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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9.
我有信心在自我健康照护中采取积极主动的态度
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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10.
我有信心能采取一些行动，以助于预防或缓解一些心力衰竭症状或健康上的问题
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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11.
我知道医生开立的每项处方药的作用
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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12.
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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13.
 即使没有医护人员，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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14.
我有信心能够坚持我需要的居家治疗
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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15.
 我了解我健康问题的根源与起因
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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16.
我知道我对我的健康有不同的治疗选择
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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17.
我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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18.
我知道如何避免让我的健康状况产生更多问题
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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19.
 我有信心在我的健康问题出现新状况时找到解决办法
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
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20.
 我有信心即使在压力困难下能够维持在生活起居上（如饮食和运动等）的改变
A. 非常不同意（1分）
B. 不同意（2分）
C. 同意（3分）
D. 非常同意（4分）
第三部分：患者健康问卷（PHQ-9）【计分：0=完全没有，1=几天，2=一半以上天数，3=几乎每天；单选；根据过去2周实际感受填写】
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21.
做事情时提不起劲或没有兴趣
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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22.
 感到心情低落、沮丧或绝望
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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23.
 入睡困难、睡不安稳或睡得过多
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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24.
 感到疲劳或没有精力
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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25.
 食欲不振或吃太多
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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26.
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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27.
 难以集中注意力，例如看报纸或看电视时
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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28.
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——坐立不安、烦躁，或到处走动
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
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29.
 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
A. 完全没有（0分）
B. 几天（1分）
C. 一半以上天数（2分）
D. 几乎每天（3分）
第四部分：社会支持评定量表（SSRS）【单选/可多选，计分见选项标注】
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30.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友（不包括家人）【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 无（0分）
B. 1-2个（1分）
C. 3-5个（2分）
D. ≥6个（3分）
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31.
您与邻居的关系如何【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 互不往来（0分）
B. 一般（1分）
C. 较好（2分）
D. 非常好（3分）
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32.
您与同事的关系如何【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 互不往来（0分）
B. 一般（1分）
C. 较好（2分）
D. 非常好（3分）
*
33.
 当您遇到困难时，能得到多少人的关心和支持【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 无（0分）
B. 1-2个（1分）
C. 3-5个（2分）
D. ≥6个（3分）
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34.
当您遇到急难情况时，主要依靠谁（可多选）【多选题】
A. 配偶
B. 父母
C. 子女
D. 兄弟姐妹
E. 朋友
F. 同事
G. 医护人员
H. 无人依靠
I. 其他（填空）
*
35.
您能从家人那里得到多少情感支持（如关心、安慰、鼓励）【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分，E=4分】
A. 无（0分）
B. 较少（1分）
C. 一般（2分）
D. 较多（3分）
E. 极多（4分）
*
36.
您能从家人那里得到多少实际帮助（如照顾生活、陪同就医）【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分，E=4分】
A. 无（0分）
B. 较少（1分）
C. 一般（2分）
D. 较多（3分）
E. 极多（4分）
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37.
 您是否参加过心衰病友互助组织/社群【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 否，不想参加（0分）
B. 否，但想参与（1分）
C. 是，偶尔参加（2分）
D. 是，经常参加（3分）
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38.
当您需要健康相关帮助时，是否能顺利获得【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分】
A. 完全不能（0分）
B. 不太能（1分）
C. 基本能（2分）
D. 完全能（3分）
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39.
 您对目前获得的社会支持整体满意度如何【单选；计分：A=0分，B=1分，C=2分，D=3分，E=4分】
A. 非常不满意（0分）
B. 不满意（1分）
C. 一般（2分）
D. 满意（3分）
E. 非常满意（4分）
第五部分：慢性病病人健康素养量表（HeLMS）【计分：1=完全不能，2=比较不能，3=一般，4=比较能，5=完全能；单选】
*
40.
 我能找到适合自己的心力衰竭相关健康信息
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
41.
 我能看懂医院的检查报告和化验单
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
42.
我能分辨健康信息的真假和可靠性
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
43.
 我能从宣传手册中获取有用的心衰管理知识
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
44.
我能通过网络/手机找到权威的心衰健康信息
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
45.
 我能理解药品说明书上的用法用量和注意事项
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
46.
 我能收集到适合自己病情的饮食、运动建议
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
47.
我能及时获取心衰相关的最新治疗知识
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
48.
我能将获取的健康信息与自身病情结合
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
49.
 我能清晰地向医护人员描述自己的症状和感受
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
50.
 我能主动向医护人员提出自己的疑问和需求
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
51.
我能理解医护人员讲解的诊疗方案和注意事项
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
52.
我能与医护人员一起讨论我的治疗和自我管理计划
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
53.
 我能向家人/朋友清晰传达心衰自我管理的要求
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
54.
我能与其他心衰病友交流经验和心得
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
55.
 当对医嘱有疑问时，我能及时向医护人员确认
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
56.
 我能在就诊前准备好想要咨询的问题
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
57.
 我能向医护人员反馈自我管理过程中的问题
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
58.
 我愿意为了改善心衰病情改变不良生活习惯
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
59.
 我愿意主动学习心力衰竭的自我管理知识
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
60.
我愿意长期坚持心衰相关的饮食和运动计划
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
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61.
我愿意定期复查并根据结果调整自我管理方案
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
62.
我愿意为了心衰的治疗和管理支付必要的费用
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
*
63.
 我愿意为了获取健康信息/服务支付相应的费用
A. 完全不能（1分）
B. 比较不能（2分）
C. 一般（3分）
D. 比较能（4分）
E. 完全能（5分）
再次感谢您抽出宝贵的时间完成本次问卷！祝您早日康复，生活愉快！
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