研究对象基线信息

*
1.
患者姓名
2.
门诊号
*
3.
住院号
*
4.
联系电话1
5.
联系电话2
*
6.
性别
男
女
*
7.
年龄
*
8.
受教育程度
小学
初中/高中/中专
大专/本科/硕士/博士
不详
*
9.
身高（cm）
*
10.
体重（kg）
*
11.
高血压病史
是
否
*
12.
糖尿病病史
是
否
*
13.
吸烟史
是
否
*
14.
饮酒史
是
否
*
15.
中医证型
血瘀证
寒湿证
湿热证
肝肾亏虚证
*
16.
是否合并中医治疗
是
否
*
17.
中药
是
否
*
18.
针刺
是
否
*
19.
艾灸/药物罐/热奄包
是
否
*
20.
甘油三酯
*
21.
总胆固醇
*
22.
高密度脂蛋白胆固醇
*
23.
低密度脂蛋白胆固醇
*
24.
高脂血症
是
否
*
25.
尿酸
*
26.
高尿酸血症
是
否
*
27.
手术节段
L4/5
L5/S1
其他阶段
*
28.
腰椎间盘突出类型
突出型
脱出型
29.
备注
问卷星提供技术支持
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