农村老年人心理健康与社区参与调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们是来自湖北科技学院的学生研究团队，正在进行一项关于老年人生活状态与心情感受的科学研究。我们希望了解您的社区参与情况及其对心理健康的影响。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的支持！

A部分：个人信息 

A1 出生:年月*
*
A2 性别:
男
女
A3 所在地:市县/区*
*
A4 婚姻状况:
已婚
丧偶
离婚
未婚
*
A5 退休前职业:
农民
工人
公职人员
个体户
无业
其他
*
A6 户籍类型:
农业户
非农户
其他
A7 教育程度:年*
*
A8 居住方式:
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
住养老院或其他机构
与孙辈同住（隔代抚养）

B部分：社区参与情况 

B1.1 您过去一年参加村民大会次数:次*
*
B1.2 过去一年，您参加社区组织的文体活动类型（可多选）:【多选题】
舞蹈/健身类
棋牌/游戏类
音乐/戏曲类
手工/书画类
知识兴趣类
传统民俗活动（如庙会）
其他
*
B1.3 过去一年，您参与社区志愿服务（如照顾高龄老人、义务巡逻）的类型（可多选）:【多选题】
社区养老互助
环境整治(垃圾清理、绿化维护）
公益宣传（政策讲解、健康科普）
青少年辅导(课业帮助、兴趣培养)
村务协助（会议组织、信息传达）
其他
B2.1 过去一个月，参与文化娱乐活动的总次数:次，平均每次多少时长小时*
B2.2 过去一个月，参与志愿活动的总次数:次，平均每次多少时长小时*
*
B2.3 因健康或经济原因，您在过去一年中是否有中断社会活动的情况?
是(健康原因）
是(经济原因)
是(两者都有）
否
*
B2.4 您参与活动时通常:
旁观者
参与者
组织者
*
B2.5未来半年，您预计减少社区活动参与的可能性:
几乎肯定减少
可能减少
不确定
可能增加
几乎肯定增加
*
B3.1 参与活动时的开心程度:
非常不开心
不太开心
一般
比较开心
非常开心
*
B3.2参与志愿服务后，您感到被社区需要的程度:
非常弱
较弱
一般
较强
非常强
*
B3.3 您使用智能手机参与的活动（多选）:【多选题】
微信亲属群沟通
观看健康科普短
在线医疗咨询
农产品销售
学习文体活动（如广场舞视频）
*
B3.4 您对社区活动组织的满意度:
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
B3.5您是否感觉自己是社区重要成员?（1-5分，1=非常不重要，5=非常重要）分*
*
B4.1 您参与的社区活动主要由谁组织?（可多选）【多选题】
村委会
乡镇政府部门
村老年协会
宗族/民间团体（如秧歌队）
企业/社会组织捐赠支持
村民自发组织
其他
*
B4.2 您是否使用互联网获取社区活动信息?
是
否
*
B4.3 社区是否为活动免费场所提供支持?
否
是
*
B4.4 社区是否提供交通服务支持:
否
是

C部分：心理健康与幸福感 

*
C1.1您对生活基本上满意吗?
是
否
*
C1.2.您是否常感到厌倦（无聊）?
是
否
*
C1.3.您是否觉得自己比多数人更有精力?
是
否
*
C1.4您是否放弃了很多以往的活动和爱好?
是
否
C2.1 过去30天，因情绪相关问题（心慌、失眠、情绪低落）就医次数:次→ 若次数≥1次，请补充就医原因:*
C2.2 过去90天，因睡眠/情绪问题购买药品的费用:元*
*
C2.3 您独立完成日常生活活动的能力如何?
严重困难
中度困难
轻度困难
基本正常
完全正常
*
C2.4 遇到困难时，您能找到邻居帮忙的可能性:
完全不可能
不太可能
一般
比较可能
非常可能
C3.1 您遇到困难时，能主动提供帮助的邻居提供帮助的意愿程度（1-5分，1=非常不愿意，5=非常愿意）:分*
*
C3.2 您对社区邻居的信任程度:
完全不信任
不太信任
一般
比较信任
完全信任
*
C3.3 社区活动中，您与其他参与者的互助频率:
从未互助
偶尔互助
经常互助
C4.1 参与活动后自我价值感的认同程度（1-5分，1=没有价值，5=非常有价值）:分*
*
C4.2 您是否参与社区决策:
是
否
C4.3 面对压力/困难时的心理调节能力（1-5分，1=非常差，5=非常好）:分*

D部分：个体特征

*

D1.1 月总收入（养老金、子女赡养等）：

多少元
不方便回答
D1.2 确诊的影响活动能力的慢性病数量（如关节炎）:种*
*
D1.3 健康状况对社区参与的限制程度:
完全限制
部分限制
无限制
D1.4您担心养老费用吗?（1-5分，1=非常担心，5=完全不担心）分*
D2.1 计算100-7=，100-7-7=*
D2.2 今日日期?年__月__日*
*
D2.3 参与社区活动时，您是否能跟上大家的讨论?
完全跟不上
部分听懂
全部理解

E部分：家庭与社会环境特征  

E1.1 子女非节日平均每月探望频率:次*
*

E1.2 与配偶关系满意度（1-5分，1=非常差，5=非常好）：______分

E1.3 与子女关系满意度（1-5分，1=非常差，5=非常好）:分*
E2.1 居住地到老年人活动中心的步行时间:分钟*
*
E2.2 社区是否提供老年人活动场所?
是
否
E2.3 活动场所的满意度（1-5分）:分*
*
E2.4 社区活动中，您获得的实际帮助（如技术指导、情感支持）的频率:
从未获得
偶尔获得
经常获得
*
E2.5 过去一年参加村里庙会/节庆活动:
是
否
*
E2.6 社区是否有针对老年人的数字化技能培训?
从未有过
偶尔举办
定期举办
*
E2.7 社区提供的活动支持（可多选）:【多选题】
免费场地
交通接送
经费补贴
专业指导
无支持
*
E2.8 社区数字化技能培训频率:
从未
偶尔
定期
*
E3.1 您家承包地处理方式:
自家耕种
出租/转包
村集体代管
无承包地
土地已流转但参与分红
*
E3.2 您在活动使用方言使用的频率:
从不使用
偶尔
经常
总是
E3.3 到最近乡镇医疗站的单程距离?公里*
*
E3.4 您了解新农保/高龄补贴政策吗?
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
*
E3.5 您相信邻居会在您需要时提供帮助吗?
完全不信
不太相信
一般
比较相信
完全相信
*
E3.6 政府养老政策满意度（如新农保、高龄补贴）:
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意

F部分：开放性问题 

*
F1 您认为参与社区活动对您最大的帮助是:
减少孤独感
获得实用技能
提升话语权
增加收入
其他
*
F2 参与活动时遇到的最大困难是:
交通不便
健康限制
费用高
无人组织
其他
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