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新疆农村常住居民精神卫生现状调研问卷
录音中...
尊敬的居民朋友：您好！我们是新疆第二医学院 “三下乡” 健康科普实践团队，为更好地了解新疆农村常住居民精神卫生现状，针对性开展基层心理健康科普与优化基层心理服务相关建议研究，特邀请您填答本问卷。本次调查为匿名调查，所有资料都将做严格保密处理，仅供科研使用。您的真实填答非常重要！完成本次问卷大约需要 3-5 分钟，再次感谢您的参与和支持！
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1.
调查员姓名
*
2.
受试者姓名
第一部分 社会人口学信息
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3.
您所住地区属于
农村
城市
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4.
您的性别
女
男
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5.
您的年龄
请填写具体年龄，单位为岁
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6.
您的民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
蒙古族
其他（请注明）
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7.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
8.
您的受教育年限
请填写具体年数
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9.
您的文化程度
不识字/少识字
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专
本科及以上
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10.
您的职业
农民/牧民/渔民
商业/服务业/后勤保障人员
公务员/行政人员
工人（包括进城打工者）
教师
医务人员
离退休
学生
其他专业技术人员
其他（请注明）
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11.
是否属于留守人群（配偶/子女长期在外居住务工）
是
否
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12.
是否确诊慢性病（高血压、关节病、心脏病等）
无慢性病
1种慢性病
2种及以上慢性病
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13.
您的个人月收入
请填写具体金额，单位为元
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14.
您的家庭月总收入
请填写具体金额，单位为元
第二部分 近两周心理状态筛查
一、请您逐条阅读下面问题，并根据自己在过去的两周的感受在相应答案上打√。
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15.
睡眠相关问题评估
无
轻度
中度
重度
极重度
入睡困难
入睡困难
睡眠持续困难
睡眠持续困难
早醒
早醒
您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能
您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何
你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何
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16.
您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何
非常满意
满意
不太满意
不满意
非常不满意
二、请回想过去两周的时间，根据您感受到的频率，对每个题目进行回答。
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17.
心理状态频率评估
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
觉得自己很糟糕或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反，变得比平日更烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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18.
过去一年内是否严肃地想过要主动结束自己的生命
是
否
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19.
在过去任何时候是否采取了伤害自体的行动
是
否
第三部分 心理健康知识认知与素养
一、请回答下列问题，1-16题为是非题，请在“是”或“否”上打勾；17-20题请在“知道”或“不知道”上打勾
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20.
心理健康知识是非题
是
否
心理健康是健康的一个组成部分
心理健康是健康的一个组成部分
精神疾病就是思想上出了问题
精神疾病就是思想上出了问题
很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到
很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到
精神疾病都是因为受了刺激
精神疾病都是因为受了刺激
心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情愉快，人际关系融洽，适应能力良好等
心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情愉快，人际关系融洽，适应能力良好等
绝大多数精神疾病是治不好的
绝大多数精神疾病是治不好的
怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病
怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病
几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题
几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题
精神疾病和心理问题是没有办法预防的
精神疾病和心理问题是没有办法预防的
即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药
即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药
是
否
乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康
乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康
家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大
家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大
青少年的心理问题不会影响其学习成绩
青少年的心理问题不会影响其学习成绩
中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小
中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小
有些人的性格不好，比较容易出现心理问题
有些人的性格不好，比较容易出现心理问题
心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世），就容易诱发心理问题和精神障碍
心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世），就容易诱发心理问题和精神障碍
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21.
心理健康相关纪念日知晓度
知道
不知道
你知道/听说过世界精神卫生日吗
你知道/听说过世界精神卫生日吗
你知道/听说过世界禁毒日吗
你知道/听说过世界禁毒日吗
你知道/听说过世界自杀预防日吗
你知道/听说过世界自杀预防日吗
你知道/听说过世界睡眠日吗
你知道/听说过世界睡眠日吗
第四部分 基层心理服务需求
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22.
您认为当前村镇是否提供了足够心理健康服务
是
否
23.
您目前是否需要心理健康服务？如否，说明其原因？
*
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24.
您希望社区提供以下哪些心理健康相关服务
【多选题】
心理疾病的预防、早期识别等相关知识的教育指导
如何协调家庭关系、处理家庭矛盾的心理讲座或相关活动
针对弱势群体(无业人群、老年人、妇女等)心理讲座或辅导
如何排解不良情绪、缓解工作或学习压力相关知识宣教或讲座
心理测验及心理疾病早期的筛查服务
儿童青少年心理发展和学习、交往等社会适应技能的教育指导
社区心理咨询及转诊服务
心理健康促进、健康生活和行为方式等信息的宣教
如何处理人际交往中出现的问题的心理讲座或团体活动
亲子沟通方式的指导
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25.
问卷是否翻译（非国语）
是
否
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26.
特殊情况备注
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新疆农村常住居民精神卫生现状调研问卷
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