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中年人养老规划与上门养老服务诉求调查问卷
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尊敬的受访者:您好！本次问卷旨在了解中年群体（36-59岁）对上门养老的认知、养老规划、上门服务需求、医疗陪护、精神陪伴及付费意愿等真实情况。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术调研与统计分析，信息严格保密。题目无对错之分，请结合自身实际如实作答。感谢您的支持与配合！
一、基本信息调研
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1. 您的性别【单选】
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄【单选】
A. 36-40岁
B. 41-45岁
C. 46-50岁
D. 51-55岁
E. 56-59岁
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3. 您的常住地区【单选】
A. 城市城区
B. 乡镇街道
C. 农村村落
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4. 您的居住方式【单选】
A. 独居居住
B. 夫妻二人同住
C. 与子女/孙辈共同居住
D. 与父母长辈共同居住
E. 其他
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5. 您的最高学历【单选】
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
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6. 您的职业状态【单选】
A. 在职在岗（稳定工作）
B. 灵活就业/自由职业
C. 待业/失业
D. 提前内退/退休
E. 其他
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7. 您的家庭月均总收入【单选】
A. 3000元及以下
B. 3001-6000元
C. 6001-10000元
D. 10001-15000元
E. 15000元以上
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8. 您参保的医疗保障类型【多选】
【多选题】
A. 城镇职工医疗保险
B. 城乡居民医疗保险
C. 商业医疗保险
D. 重疾/养老专项商业保险
E. 暂无任何医保
二、养老认知与规划现状
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1. 您是否关注过自身中老年养老问题【单选】
A. 非常关注，已有清晰完整规划
B. 偶尔关注，有简单初步想法
C. 极少关注，从未认真思考
D. 完全不关注
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2. 您理想的养老模式【单选】
A. 纯居家养老，仅依靠家人照料
B. 居家为主，搭配专业上门养老服务
C. 社区日间照料养老
D. 专业养老机构养老
E. 旅居养老、候鸟式养老
F. 暂无想法
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3. 您倾向选择上门养老服务的核心原因【多选】
【多选题】
A. 熟悉居家环境，生活更舒适
B. 不愿离开家庭，注重家庭氛围
C. 机构养老费用高，经济压力大
D. 上门服务可兼顾隐私与便利
E. 家人精力不足，需要外部人员协助
F. 传统观念，更愿意在家养老
G. 其他
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4. 您目前是否已为养老做相关准备【多
【多选题】
A. 储蓄养老专项资金
B. 购置商业养老/医疗险
C. 坚持运动，提前保养身体健康
D. 规划住宅适老化改造
E. 学习养老、健康及上门服务相关知识
F. 了解本地上门养老资源
G. 暂无任何准备
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5. 您对上门养老最主要的顾虑【多选】
【多选题】
A. 突发疾病时上门服务响应不及时、就医不便
B. 上门服务人员专业性不足，照料不到位
C. 缺乏陪伴，精神空虚、感到孤独
D. 缺少专业康复、护理类上门服务
E. 家中无适老设施，存在安全隐患
F. 上门服务收费不透明、性价比低
G. 紧急情况无应急救助渠道
三、身体健康与生活自理情况
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1. 您目前的整体健康状态【单选】
A. 身体健康，无任何慢性病
B. 基本健康，偶有小毛病
C. 患有1-2种常见慢性病
D. 多种慢性病缠身，身体偏弱
E. 身体较差，日常活动受限
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2. 您确诊的慢性疾病类型【多选
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 关节风湿、腰椎颈椎疾病
E. 呼吸道疾病
F. 睡眠障碍、神经衰弱
G. 其他
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H. 无慢性病
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3. 您的日常生活自理能力【单选】
A. 完全自理，可独立完成所有生活事务
B. 基本自理，重体力家务需要协助
C. 部分受限，起居、出行偶尔需要帮助
D. 自理能力较弱，日常需专人全程照料
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4. 您日常的健康管理习惯【多选】
【多选题】
A. 定期体检（每年1次及以上）
B. 规律作息、坚持运动锻炼
C. 注重饮食养生、合理膳食
D. 遵医嘱服药、定期复查
E. 几乎无健康管理习惯
四、上门养老服务需求（生活、医疗、精神陪伴）
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1. 您对生活类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
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2. 您最需要的生活类上门服务【多选】
【多选题】
A. 上门保洁、家居整理
B. 上门做饭、送餐助餐
C. 代购生活用品、代办琐事
D. 陪同购物、陪同出行
E. 上门理发、便民洗护
F. 临时上门托管照料
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3. 您对医疗健康类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
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4. 您最需要的医疗健康类上门服务【多选】
【多选题】
A. 医护人员上门问诊、健康监测
B. 慢病定期随访、用药指导
C. 居家上门康复理疗、肢体康复训练
D. 协助预约体检、就医陪诊
E. 上门打针、换药、基础护理
F. 紧急救助、一键呼叫上门服务
G. 认知健康筛查、心理疏导
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5. 您对精神陪伴类上门养老服务的需求程度【单选】
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
E. 完全不需要
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6. 您偏好的精神陪伴类上门服务【多选】
【多选题】
A. 上门聊天、情绪陪伴疏导
B. 书法、绘画、歌舞等兴趣教学
C. 养老、健康知识上门讲解
D. 陪同开展休闲娱乐活动
E. 心理情绪疏导
F. 智能手机使用教学
五、上门养老服务认知与现状
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1. 您是否了解本地上门养老服务【单选】
A. 非常了解，清楚所有服务内容
B. 基本了解，知晓部分基础服务
C. 听说过，但不了解具体内容
D. 完全不了解
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2. 您所在区域目前已提供的上门养老服务【多选】
【多选题】
A. 上门生活照料
B. 上门义诊、健康体检
C. 上门文娱陪伴、兴趣服务
D. 上门便民帮扶
E. 养老健康知识上门宣讲
F. 上门心理咨询服务
G. 暂无任何上门养老服务
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3. 您对现有上门养老服务的满意度【单选】
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般，中规中矩
D. 不太满意
E. 非常不满意
六、上门养老服务付费意愿与消费认知
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1. 您是否愿意为优质上门养老服务付费【单选】
A. 非常愿意，优先保障养老品质
B. 愿意，性价比合理即可
C. 不确定，看服务质量而定
D. 不太愿意，希望公益免费
E. 完全不愿意
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2. 您可接受的单次上门养老服务价格【单选】
A. 20元以内
B. 21-50元
C. 51-100元
D. 100元以上
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3. 您家庭每月可承受的上门养老服务预算【单选】
A. 100元以内
B. 101-300元
C. 301-500元
D. 501-1000元
E. 1000元以上
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4. 您最信任的上门养老服务提供主体【单选】
A. 政府/社区官方上门养老服务
B. 正规连锁养老服务平台
C. 本地家政服务公司
D. 私人上门服务人员
E. 无所谓，仅看服务质量
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5. 您不愿付费购买上门养老服务的主要原因【多选】
【多选题】
A. 价格偏高，性价比低
B. 服务不规范、质量无保障
C. 自身身体好，暂时用不上
D. 有家人照料，无需上门服务
E. 不信任外来上门服务人员
F. 经济条件有限
七、意见与建议
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1. 您认为当前上门养老服务最需要改进的地方【填空】
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2. 您最希望新增哪些上门养老配套服务【填空】再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您生活愉快、身体健康！
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