海宁市人民医院 溃疡性结肠炎患者问卷调研

患者您好，为了更好了解您的检查和治疗情况，邀请您花2分钟时间，认真填写此问卷，以便医务人员后续对您进行更有效的随访和沟通。
本问卷的参与完全遵循自愿原则，您可以在任何时候无理由退出，无需承担任何后果。
您提供的所有个人信息将被严格保密，仅限医院研究和随访使用。
1.
您的姓名（选填）：
*
2.
您的年龄：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您被确诊的疾病是什么？（单选）
溃疡性结肠炎
克罗恩病
*
5.
对于溃疡性结肠炎，您目前主要就诊和随访的医院是哪家？（请填写医院名称）
*
6.
您确诊溃疡性结肠炎的时间是：（可下拉选择具体的年和月）
*
7.
您在确诊溃疡性结肠炎的过程中，是否做了肠镜检查？（单选）
是
否
8.
请上传您确诊溃疡性结肠炎时做的肠镜报告（上传报告前请注意去掉您个人的隐私信息）（注：苹果手机直接点击选择文件标识即可选择拍照上传，安卓手机需点击选择文件标识右上角的小点后再选择拍照上传）
点击上传
*
9.
您在确诊溃疡性结肠炎并经过药物治疗一段时间后，是否进行了肠镜复查？（单选）
是
否
*
10.
您最近一次肠镜复查的时间是什么时候：（可下拉选择具体的年和月）
11.
请上传您最近一次肠镜复查的报告（上传报告前请注意去掉您个人的隐私信息）（注：苹果手机直接点击选择文件标识即可选择拍照上传，安卓手机需点击选择文件标识右上角的小点后再选择拍照上传）
点击上传
*
12.
您当前正在使用哪类药物治疗溃疡性结肠炎？【多选题】
氨基水杨酸类（如美沙拉嗪，柳氮磺吡啶，奥沙拉秦，巴柳氮等）
糖皮质激素类（如泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙等）
免疫抑制剂类（如硫唑嘌呤，巯嘌呤，甲氨蝶呤，环孢素等）
维得利珠单抗
英夫利西单抗
古塞奇尤单抗
利生奇珠单抗
阿达木单抗
乌帕替尼
其他，请补充
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