特殊儿童情绪与行为评估表

适用于特殊儿童情绪与行为评估，可用于开学初评估和期末评估。
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1.
学生姓名
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2.
残疾类型
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3.
残疾等级
1
2
3
4
一、情绪失控行为
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4.
容易因小事哭闹、烦躁、情绪低落
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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5.
出现无原因发脾气、暴怒、情绪爆发
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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6.
情绪波动大，很难自我平复
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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7.
受到批评、拒绝时情绪反应剧烈
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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8.
课堂、集体活动中情绪不稳定、易中断学习
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
二、攻击与对立行为
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9.
存在推、打、掐、咬他人等肢体攻击行为
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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10.
出现辱骂、尖叫、挑衅他人行为
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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11.
不服从老师指令、故意对抗
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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12.
争抢物品、干扰同伴活动
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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13.
拒绝配合课堂及康复训练，故意抵触安排
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
三、自伤与危险行为
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14.
出现拍打头部、撞头、咬手、抠皮肤等自伤行为
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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15.
情绪激动时出现过激危险动作
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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16.
有奔跑逃离、乱跑脱管的倾向
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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17.
对周围物品进行摔砸、破坏
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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18.
情绪失控时无法听从安全提醒
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
四、刻板固执与异常行为
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19.
存在重复刻板动作（摆手、转圈、凝视、抖手等）
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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20.
固执坚持固定流程、物品摆放，改变即崩溃
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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21.
过度沉迷单一物品、单一兴趣，难以转移注意力
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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22.
重复无意义语言、自言自语、刻板问话
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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23.
对声音、光线、触碰过度敏感或迟钝
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
五、社交回避与适应问题
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24.
不愿与人对视、回避师生互动
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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25.
不愿参与集体游戏、集体课堂活动
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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26.
陌生环境、新活动适应困难
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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27.
遇到困难直接逃避、放弃，不会求助
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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28.
情绪紧张时封闭自我、沉默、退缩孤立
无此行为
偶尔出现
经常出现
频繁出现
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