🌿「小小中医」体验活动·报名问卷

欢迎小朋友和家长报名「小小中医师 传承大国粹」传统文化体验活动！

本活动面向小学生，通过趣味互动带孩子们认识常见中草药、体验戥称/中药茶饮/香囊制作等，感受中医之美 🌱

⚠️ 因参与者为未成年人，请由家长/监护人代为填写，提交即视为已阅知并同意报名。

  1. ⚠️所收集信息仅用于本次活动联络与健康保障，不作他用！
  2. ⚠️报名成功后会以短信/电话通知具体事项，请留意～
*
1.
小朋友的姓名（请填写真实姓名，用于签到及证书制作）
*
2.
小朋友性别
男
女
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3.
小朋友所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
其他（请注明）：____
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4.
意向参加场次
7月23日，下午14:00-15:30
8月20日，下午14:00-15:30
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5.
监护人姓名（爸爸/妈妈/其他）
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6.
监护人联系方式
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7.

孩子是否有以下情况？（可多选，无则选"以上都没有"）

【多选题】
花粉/草药/香料过敏
哮喘/呼吸系统敏感
皮肤易过敏
食物过敏（坚果/蜂蜜等）_____请注明
行动不便或需特需照顾
以上都没有
8.
如有其他健康注意事项，请补充说明（如饮食禁忌、需要注意的行为习惯等）
*
9.
请确认以下事项【多选题】
我已如实填写孩子的健康信息
我已知晓活动注意事项，同意孩子参加
活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传，我同意
活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传，我不同意
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10.
满10人开展活动，如未满人数，将进行时间协调
同意
不同意
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