🌿「小小中医」体验活动·报名问卷

欢迎小朋友和家长报名「小小中医师 传承大国粹」传统文化体验活动

本活动面向小学生,通过趣味互动带孩子们认识常见中草药、体验戥称/中药茶饮/香囊制作等,感受中医之美 🌱

⚠️ 因参与者为未成年人,请由家长/监护人代为填写,提交即视为已阅知并同意报名。

  1. ⚠️所收集信息仅用于本次活动联络与健康保障,不作他用!
  2. ⚠️报名成功后会以短信/电话通知具体事项,请留意~

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1.
小朋友的姓名(请填写真实姓名,用于签到及证书制作)
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2.
小朋友性别
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3.
小朋友所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
其他(请注明):____
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4.
意向参加场次
7月23日,下午14:00-15:30
8月20日,下午14:00-15:30
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5.
监护人姓名(爸爸/妈妈/其他)
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6.
监护人联系方式
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7.

孩子是否有以下情况?(可多选,无则选"以上都没有"

【多选题】
花粉/草药/香料过敏
哮喘/呼吸系统敏感
皮肤易过敏
食物过敏(坚果/蜂蜜等)_____请注明
行动不便或需特需照顾
以上都没有
8.
如有其他健康注意事项,请补充说明(如饮食禁忌、需要注意的行为习惯等)
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9.
请确认以下事项【多选题】
我已如实填写孩子的健康信息
我已知晓活动注意事项,同意孩子参加
活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传,我同意
活动期间如需拍摄照片/视频用于公益宣传,我不同意
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10.
满10人开展活动,如未满人数,将进行时间协调
同意
不同意
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