农村单亲留守儿童现状调查问卷

亲爱的同学:

       你好!这次的调查问卷只是想简单了解一下你的生活、学习等情况，这是一份有关你自己的问卷，你的意见相当宝贵，请就你根据个人情况和感受如实填答。问卷只用于数据统计，我们将对各位的答案保密，不会给你和你的家人带来麻烦，请放心作答,谢谢！

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的()内
*
1.

年级（        ）性别（            ）年龄（          ）

*
2.

第一部分  单亲留守儿童生活状况

一、家庭生活状况

*
3.

1.家庭收入主要来源

A外出打工
B农业
C经商
D其他
*
4.
2.个人感觉家庭经济
A差
B一般
C好
D较好

二、监护人情况

1.监护类别

*
5.
(1)单亲监护：
A母亲
B父亲
*
6.
(2)其他监护：
A祖父母
B外祖父母
C亲戚监护
D同辈监护
E其他寄养监护
F独立生活
*
7.

2.监护人文化程度

A文盲
B粗识字
C小学
D初中
E高中以上
*
8.
3.监护人主要责任
A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
E其他
*
9.
4.对被监护人的态度
A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他

三、被监护人生活环境

*
10.

1.现居住卫生状况

A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
*
11.
2.生理卫生知识指导
A有
B无
*
12.
3.帮监护人干家务情况
A常做
B偶然做一些
C 不做

第二部分  单亲留守儿童心理状况

*
13.

1.性格

A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
*
14.
情感沟通情况1.父亲的文化程度
A文盲
B小学
C初中
D高中以上
*
15.
2.母亲的文化程度
A文盲
B小学
C初中
D高中以上
*
16.
3.父亲（母亲）在外务工时间
A1年以内
B1-3年
C 3-5年
D5年以上
*
17.
4.父母一般多长时间回来一次? 
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
*
18.
5.和外出父母联系方式
A 电话
B书信
C不联系
*
19.
6.通常父母隔多久和你联系一次
A一周以内
B 一周到一个月
C不固定
D 不联系
*
20.
7.你多长时间没有见到父母了?
A 一个月
B近半年
C一年多
D两年以上
*
21.
8.你希望父母多久和你联系一次?
A每天
B 一周以内
C一周到一个月
D无所谓
*
22.
9.是否想念外出打工的父母?
A经常想念
B有时想念
C不想念
*
23.

10.认为父母有必要外出打工吗?

A很有必要
B打工挣学费
C 能多挣点钱
D不去也可
*
24.
11.你有心事会希望向谁诉说
A亲戚
B父母
C老师
D朋友
E其它
*
25.
12.你最希望和谁住在一起?
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学、朋友
*
26.
13.父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?
A时常有
B有时有
C没有
*
27.
14.被别人欺负或被伤害的原因是:
A父母不在，缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他原因
*
28.
15.你喜欢班集体吗?
A 喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
*
29.
16.你内心有压力吗?
A比较大
B一般
C没有
*
30.

17.你喜欢交朋友吗?


A 喜欢
B一般
C不喜欢少
*
31.
18.你喜欢与哪种人交往
A爱和同学交往
B与不良青少年交往
C不爱交往，孤僻
*
32.
19.你认为父母认为一个幸福的家应该
A和孩子在一起
B挣很多钱，
C孩子有人带就好
*
33.
20.你认为一个幸福的家应该
A和父母在一起
B要什么有什么
C想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 D较弱
三、自制力、独立能力、自信心情况
*
34.
1.你觉得自己自制力如何
A很强
B较强
C一般
*
35.

2.是否有过做一个完善计划的想法

A有,并付诸实践
B有,写了计划并没有事实
C有,但没有写计划
D 没有
*
36.
3.坚持了多久
A从开始到现在
B1-2年
C1个月左右
D3天
E从未实施
*
37.
4.有紧急任务需要完成时,你会
A第一时间完成
B想及时完成但会开小差
C完成时经常抱怨
D一拖再拖,最后草草了事
*
38.
5.回到家里、宿舍,你会复习当天所学的内容吗
A常常及时完成
B一般及时完成
C很少当天完成
D几乎无所谓
E其它
*
39.
6.当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:
A反复读书询问老师同学直到弄懂
B能会就会,只要交作业就行
C不再纠结跳过
D不学了
*
40.
7.你在家中是独生子女吗?A是B不是8.你会自己做饭吗?
A会，而且手艺非常好
B 会一点，做出来的东西能吃
C不太会，勉强做了也吃不下
D完全不会
*
41.
9.你家中的家务都是由谁来完成?
A 家长，我基本不参与
B一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任
C家务都是我做的多，从小锻炼独立能力
D其他
*
42.

10.你平时是怎么应付一些突发事件?(如:不小心扭伤了脚、父母突然外出N天、预定的演出日期忽然提前……等等)

A先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助
B 自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人
C这事真麻烦，马上喊人帮忙
D我也没个主意
*
43.
11.你可以独立处理洗衣服,洗澡等个人卫生问题吗
A能
B大部分情况下可以
C很少
D不能
*
44.
12.当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
45.
13.当我遇到比较困难的事或题时，我会选择偷懒或逃避
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
46.
14.当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
47.
15.我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
48.
16.我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
49.
17.我觉得成绩不好，我觉得不如人
A经常
B偶尔
C很少
D从不
*
50.
四、理想:你将来最想干什么?

第三部分  单亲留守儿童学习状况


*
51.

一、学习成绩

A优
B良
C一般
D差
*
52.

二、学习态度

1.你喜欢上学吗?

A喜欢
B一般
C不喜欢
*
53.
2.不喜欢上学的原因是(                            ）
*
54.
3.父母外出打工对你的学习有什么影响?
A起好作用
B没有影响
C 起坏作用
*
55.
4.起坏作用体现在
A缺少监督
B因思念父母精力分散
C其他
*
56.
三、学习满意度
1.对自己目前的学习状况
A满意
B比较满意
C 不满意
*
57.
2.对学习成绩不满意的原因是
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
*
58.
3.父母对你的学习状况
A满意
B比较满意
C不满意
*
59.
4.父母对你学习状况不满意的原因是(                                                                       ）
*
60.
四、学习上的困难及求助对象1.你在学习方面遇到的最大的困难是(                                             ）
*
61.
2.家里有人辅导你学习吗?
A有，能全面辅导
B有，但是只能辅导一部分
C没有人
*
62.
3.你对他(她)们的辅导满意吗?
A满意
B比较满意
C不满意
*
63.
4.父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
*
64.

第四部分   单亲留守儿童教育状况

一、家庭教育

1.你平均每天看电视时间

A1小时
B2小时
C3小时
D其它
*
65.
2.有人监管你看电视吗?
A有人管
B有时有人管
C没有
*
66.
3.家里有人督促你的学习吗?
A有
B没有
*
67.
4.监护人监管你学习的情况
A要求严格
B有时过问
C基本不管
*
68.
5.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
*
69.
6.监护人参加学校家长会情况
A积极参加
B有时参加
C不参加
*
70.
7.监护人主动与老师联系情况
A经常联系
B有时联系
C不联系
*
71.
8.你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训
A有
B 没有
C不清楚
*
72.
9.你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训
A愿意
B不知道
C不愿意
*
73.
10.你的道德行为习惯
A好
B较好
C较差
*
74.
11.你的不良道德行为习惯主要有
A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D经常撒谎欺骗老师和监护E其它不良行为
*
75.
12.你的不良生活行为习惯主要是
A懒散
B不讲卫生
C爱讲脏话
D小偷小摸
F 其他
*
76.
二、学校教育
1.你所在的学校是否有关爱农村单亲留守儿童机构?
A有
B没有
*
77.
2.你的老师做家访的情况
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
*
78.
3.你所在的学校开家长会的情况
A每学期1-2次
B每年1次
C不清楚
*
79.
4.你是否有逃学或辍学后复学的情况?
A有
B没有
*
80.
5、你所在的学校有没有单亲留守儿童心理疏导老师?
A有
B没有
*
81.
6.你所在的学校是否有单亲留守儿童花名册?
A有
B没有
*
82.
三、社会教育
1.乡镇干部关爱单亲留守儿童行动
A随时有
C一年或几年1次
B至少一学期1次
D没有
*
83.
2.村干部关爱单亲留守儿童行动
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
*
84.
3.县关爱农村单亲留守儿童领导小组成员单位关爱行动
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
*
85.
4.村上是否有单亲留守儿童活动阵地?
A有
B没有
*
86.
5.乡镇是否成立了关爱单亲留守儿童工作机构? 
A有
B没有
*
87.
6.村、社是否有关爱农村单亲留守儿童工作机构?
A有
B没有
*
88.
7.村、社是否有单亲留守儿童花名册?
A有
B没有
问卷星提供技术支持
举报