东莞市水霖实验学校2026-2027学年国庆学生返校前心理调查（家长填写）

        亲爱的家长，您好！以下是一份关于孩子国庆返校前心理状态的调查，请家长朋友们如实填写，以便班主任及心理教师在学生返校后及时给予关爱与心理疏导，感谢您的支持与配合！
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1.
孩子姓名：
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2.
孩子性别：
男
女
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3.
孩子年龄：
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4.
孩子的班级是：
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5.
您与学生的关系是：
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6.
假期里，孩子的总体情绪状态：
情绪基本平稳
偶尔有轻微波动
情绪有一定波动，但能自行缓解
情绪容易激动，一点小事就很暴躁
情绪容易低落，总是闷闷不乐
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7.
假期里，孩子的同伴关系：
良好，与很多朋友有交流
较好，有几个亲近的朋友
一般，较少听孩子提及朋友
较差，几乎没有朋友/不跟朋友来往
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8.
假期里，孩子愿意主动跟我分享身边趣事、内心烦恼。
非常不符合，几乎不主动说心里话
比较不符合，较少主动开口
一般，偶尔愿意分享
比较符合，多数愿意主动聊
非常符合，经常主动分享喜怒哀乐
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9.
假期里，孩子与父母交流时，表现放松，不抵触烦躁。
非常不符合，说话常抵触、不耐烦
比较不符合，一聊还是容易闹情绪
一般，沟通时情绪时好时坏
比较符合，大多放松，少数话题抵触
非常符合，沟通自在，极少对抗
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10.
发生争吵后，父母与孩子一般：
冷战居多，难以和解
其中一方被迫妥协
关系有时和好，有时僵持
多数争执后能逐渐缓和
愿意找时间互相表达、化解分歧
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11.
假期里，父母与孩子的冲突主要是：【多选题】
学习
电子产品的使用（手机、平板等）
生活习惯
其他
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13.
假期里，孩子平均每天使用电子产品的时间为多长?
1小时以内
1-2小时
2小时以上
基本不使用电子产品
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14.
假期里，孩子是否经历过特殊/重大生活事件?（如:父母离异、亲友离世、家庭搬迁、亲子矛盾激烈、与朋友绝交、学习压力过大等）
否
是（对其心理状况影响不大）
是（对其心理状况有一定影响）
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15.
假期里，孩子是否去过心理医院检查或就诊？
否，没去过
是，有去过
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17.
假期里，孩子的睡眠是否规律?
是，基本规律
一般，偶尔不规律
大部分时间都不规律
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18.
假期里，孩子的饮食状况如何?
正常
胃口偶尔不好
偶尔吃得比较多
胃口经常不好，吃得少
经常吃很多，暴饮暴食
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19.
假期里，孩子每天的体育运动时长为多少?
几乎不运动
0-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
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20.
假期里，对于孩子尚未完成的学习任务和作业，父母的态度是
态度强硬，严厉催促
有点焦虑，频繁催促
不太焦虑，态度平和
不太在意，偶尔询问进度
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21.
近期，父母对孩子的学习期待是：
要求较高，必须取得相应的成绩/名次
有一定要求，如果达不到也能接受
不做过多要求
基本无要求
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22.
临近返校，孩子的态度是：
非常期待，充满了信心
比较期待，有自己的小目标
一般，比较平静
不太期待，有些担忧
非常抗拒，不愿面对
其他
调查结束，再次感谢家长的理解与参与！
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