银屑病问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
身高（cm）
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5.
体重（kg）
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6.
您从几岁开始确诊患银屑病
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7.
您从几岁开始确诊患银屑病关节炎（出现关节症状）
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8.
为治疗银屑病及银屑病关节炎曾用过的药物【多选题】
止疼药（布洛芬，奈普生，双氯芬酸，洛索洛芬，美洛昔康，塞来昔布，依托考昔等）
糖皮质激素（泼尼松，甲泼尼龙等）
甲氨蝶呤
来氟米特
柳氮磺吡啶
羟氯喹
艾拉莫德
环孢素
依那西普或益赛普
英夫利西（类克）
阿达木（修美乐）
乌司奴
司库奇尤
依奇珠
古塞奇尤
替瑞奇珠
赛立奇
夫那奇珠
乌帕替尼
托法替布
氘可来昔替尼
其他
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9.
您目前的治疗方案
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10.
是否有银屑病或银屑病关节炎家族史
是
否
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11.
您是否有以下部位皮损【多选题】
头皮
指甲
手足
会阴部
腹股沟
腋下
无
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12.
是否吸烟
是
否
*
13.
是否饮酒
是
否
*
14.
是否有以下合并症【多选题】
乙肝
结核
高血压
糖尿病
高脂血症
脂肪肝
高尿酸血症
肿瘤
葡萄膜炎
克罗恩病
溃疡性结肠炎
抑郁焦虑等心理疾患
无
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15.
请为过去一周内您的皮肤最痒程度打分
无痒(0)
剧烈瘙痒(10)
*
16.
请为过去一周内您的皮肤最严重疼痛程度打分
无痛(0)
剧烈疼痛(10)
*
17.
请为过去一周内您的关节疼痛程度打分
无痛(0)
剧烈疼痛(10)
*
18.
请您评价过去一周内您的银屑病关节炎总体情况
不满意(0)
满意(10)
*
19.
是否晨僵
是
否
*
21.
过去一周您的皮肤瘙痒，疼痛程度
无
轻微
严重
极严重
*
22.
过去一周您因为皮肤问题产生尴尬或太注意自己的程度
无
轻微
严重
极严重
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23.
过去一周您在上街购物或做家务时皮肤问题对您影响
无
轻微
严重
极严重
*
24.
过去一周您的皮肤问题对您选择衣服方面的影响多大
无
轻微
严重
极严重
*
25.
过去一周您的皮肤问题对您社交或休闲生活的影响多大
无
轻微
严重
极严重
*
26.
过去一周内您的皮肤问题对运动造成的困难多大
无
轻微
严重
极严重
*
27.
过去一周您的皮肤问题在工作或学习上造成的问题
无
轻微
严重
极严重
*
28.
过去一周内您的皮肤问题引起与家人朋友之间的问题
无
轻微
严重
极严重
*
29.
过去一周您的皮肤问题引起睡眠或性方面的困难
无
轻微
严重
极严重
*
30.
过去一周内皮肤护理带给您的困扰（如使家里杂乱或花很多时间）
无
轻微
严重
极严重
*
31.
用药期间有无任何不良反应【多选题】
上呼吸道感染，扁桃体炎或咽炎
注射部位反应
荨麻疹
手足癣或甲癣
湿疹
结膜炎
毛囊炎
其他
无
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