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海口市某社区老年患者多重用药及安全用药现状调查问卷
录音中...
尊敬的爷爷/奶奶：您好！我是健康产业管理学院护理专业的学生。为了解咱们社区老年朋友日常服药的情况以及用药安全现状，为您及更多老年朋友提供更好的社区医疗和药学指导服务，特开展本次调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，绝对保密。题目没有对错之分，请您根据自己的实际情况在符合的选项上打“√”。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本资料
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段（周岁）
60～64 岁
65～69 岁
70～74 岁
75～79 岁
80 岁及以上
*
3.
您的受教育程度
没上过学
小学
初中
高中 / 中专 / 技校
大专及以上
*
4.
您的居住情况（是否空巢或独居）
独居
仅与配偶同住（空巢）
与子女同住
在养老机构居住
*
5.
您的主要医疗保险方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
公费医疗
无医保（全自费）
第二部分：患病与就医情况
*
6.
您目前经过医生明确诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）共有几种
没有
1 种
2 种
3 种
4 种
5 种及以上
*
7.
您平均多久去一次医院或社区卫生服务中心看病/开药
每周至少 1 次
每月 1~2 次
每季度 1 次左右
半年或更长时间 1 次
几乎不去，基本靠自己买药
*
8.
近 12 个月内，您是否有因病住院的情况
是
否
*
9.
您平时获取用药指导的主要途径是？（单选，选最主要的一项）
医院医生 / 药师
社区卫生服务中心医生 / 护士
药店销售人员
电视 / 网络 / 广播等媒体
亲友推荐 / 自己凭经验
第三部分：多重用药现状评估
*
10.
您目前每天常规服用的药物（包含医院开的处方药、药店买的非处方药、中成药以及保健品）大概有几种
0～4 种 （非多重用药）
5～9 种 （多重用药）
10 种及以上 （过度多重用药）
*
11.
您平时服用保健品或营养补充剂的情况
从不服用
偶尔服用（1-2种）
经常服用多种（3种及以上）
第四部分：Morisky 用药依从性量表 (请根据您最近一个月的实际服药情况回答)
*
12.
您是否有忘记服药的经历
是
否
*
13.
您是否有时会因为自觉症状改善（感觉病好些了）而自行停药
是
否
*
14.
您是否存在服用药物剂量不准确的情况（如自行多吃或少吃）
是
否
*
15.
您是否有时会因为自觉症状加重（感觉吃了药更难受）而自行停药
是
否
第五部分：安全用药知识认知掌握情况 (考核滥用药物危害、用药方式、药物保管、不良反应等维度)
*
16.
您是否认为“为了让病好得快一点，可以自己增加药量”
是（认为可以）
否（认为不可以）
不清楚
*
17.
您是否清楚自己目前所服药物的正确服用时间（如饭前、饭后、空腹等）
非常清楚，能严格遵守
大概知道，偶尔弄错
不清楚，想起来就吃
*
18.
在服药前，您是否会仔细检查药物是否过期或变质（变色、发霉等）
每次都会
偶尔会
从来不会
*
19.
您是否了解药物的正确储存方法（如避光、防潮、冷藏等）并按要求存放
了解并严格执行
了解一些，但随便放
完全不了解
*
20.
您是否了解您正在服用的药物可能会产生哪些不良反应（副作用）
非常了解
了解一点点
完全不了解
*
21.
您在同时服用多种药物时，是否知道这些药物之间可能存在“相克”（配伍禁忌或相互作用）
知道，会主动咨询医生/药师
听说过，但不怎么在意
完全不知道
*
22.
您认为“每天必须准时准点吃药”这件事重要吗
非常重要
一般重要
不重要
第六部分：药物干预态度评估
*
23.
您是否愿意接受您目前的整体服药方案
愿意接受
不愿意接受
*
24.
您是否曾经在没有咨询医生的情况下，自行停用过某种医生开具的药物
是
否
*
25.
总体而言，您是否希望医生能帮您减少目前每天吃药的数量
希望减少
不希望减少，维持现状即可
无所谓
*
26.
您是否认为您目前所服用的每一种药物都是病情必需的
是的，都必需
不一定，有些可吃可不吃
不清楚
*
27.
您是否清楚自己为什么要服用目前手头上的这些药（即知道每种药治什么病）
都清楚
清楚一部分
都不清楚，医生让吃就吃
*
28.
您平时是否会经常担心药物带来的副作用
经常担心
偶尔担心
从不担心
*
29.
您是否会因为购买药物的花费（药费太贵）而感到压力，甚至因此少吃药
会有压力，曾因此少吃药或停药
有一定压力，但不会少吃药
没什么压力，能负担得起
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海口市某社区老年患者多重用药及安全用药现状调查问卷
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