REACT研究恶病质症状评估量表

亲爱的病友（和家属）：您好！以下为恶病质症状评估列表，请病友在家属帮助下认真填写，评估结果将有助于医生指导您（或病人）的后续治疗。
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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请输入今天日期：
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就诊医院：
恶病质治疗功能评估表（FAACT）中文版
填表说明：表内是一些与您的疾病有关的重要问题。请在每一个问题之后圈出一个数字，以表明在过去的7天中最适合您的情况。
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生理状况
一点也不有一点有些相当多非常多
GP1我精力不济
GP1我精力不济
GP2我感到恶心
GP2我感到恶心
GP3因为我身体不好，我满足不了家庭的需要
GP3因为我身体不好，我满足不了家庭的需要
GP4我感到疼痛
GP4我感到疼痛
GP5治疗的不良反应让我觉得不舒服
GP5治疗的不良反应让我觉得不舒服
GP6我觉得病了
GP6我觉得病了
GP7我不得不卧床
GP7我不得不卧床
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社会/家庭状况
一点也不有一点有些相当多非常多
GS1我和朋友们很接近
GS1我和朋友们很接近
GS2我在感情上得到家人的支持
GS2我在感情上得到家人的支持
GS3我得到朋友的支持
GS3我得到朋友的支持
GS4我的家人已能正确视我患病这一事实
GS4我的家人已能正确视我患病这一事实
GS5我高兴和家人谈论我的病情
GS5我高兴和家人谈论我的病情
GS6我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
GS6我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
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Q1不管你近期性生活的程度，请回答下一个的问题，如果你不愿意回答，选择不愿意 
愿意
不愿意
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社会/家庭状况
一点也不有一点有些相当多非常多
GS7我对自己的性生活感到满意
GS7我对自己的性生活感到满意
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情感状况
一点也不有一点有些相当多非常多
GE1我感到悲伤
GE1我感到悲伤
GE2我为自己这样对待疾病感到自豪
GE2我为自己这样对待疾病感到自豪
GE3我与疾病的抗争中，我越来越感到失望
GE3我与疾病的抗争中，我越来越感到失望
GE4我感到紧张
GE4我感到紧张
GE5我担心可能会去世
GE5我担心可能会去世
GE6我担心自己的病情会更糟
GE6我担心自己的病情会更糟
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功能状况
一点也不有一点有些相当多非常多
GF1我可以胜任工作（包括在家工作）
GF1我可以胜任工作（包括在家工作）
GF2我的工作（包括在家工作）非常充实
GF2我的工作（包括在家工作）非常充实
GF3我能够享受生活
GF3我能够享受生活
GF4我已经接受了我得的疾病
GF4我已经接受了我得的疾病
GF5我的睡眠很好
GF5我的睡眠很好
GF6我能享受平时作为兴趣的事物
GF6我能享受平时作为兴趣的事物
GF7我对现在的生活质量非常满意
GF7我对现在的生活质量非常满意
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厌食及恶液质功能评价（A/CS-12）
一点也不有一点有些相当多非常多
C6我食欲很好
C6我食欲很好
ACT1我吃的东西足够满足我的需求
ACT1我吃的东西足够满足我的需求
ACT2我担心我的体重
ACT2我担心我的体重
ACT3大部分食物尝起来味道不佳
ACT3大部分食物尝起来味道不佳
ACT4我很在意我看起来多瘦
ACT4我很在意我看起来多瘦
ACT6每当我尝试吃东西时即出现对食物先丧失兴趣
ACT6每当我尝试吃东西时即出现对食物先丧失兴趣
ACT7我很难吃太多食物
ACT7我很难吃太多食物
ACT9我的家人及朋友很想让我吃东西
ACT9我的家人及朋友很想让我吃东西
O2我在经历呕吐
O2我在经历呕吐
ACT10每当我吃东西时都觉得很快就饱了
ACT10每当我吃东西时都觉得很快就饱了
ACT11腹部感到疼痛
ACT11腹部感到疼痛
ACT13我的整体健康在改善
ACT13我的整体健康在改善
简明疲劳量表（BFI）
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我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累
您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累
是
否
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请标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累）
无症状(0)
您能想象最疲劳(10)
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请标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度
无症状(0)
您能想象最疲劳(10)
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请标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度
无症状(0)
您能想象最疲劳(10)
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请用数字标记，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您下述方面的影响（0代表无症状，10代表您能想象最疲劳）
A.一般活动
B.情绪
C.行走能力
D.正常工作（包括外出工作和户内家务）
E.与他人关系
F.享受生活
EORTC QLQ-C30 (第3版)
我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上选择。您所提供的资料我们将会严格保密。
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没有有点相当非常
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
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在过去的一星期内：
没有有点相当非常
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气短吗?
8.您有气短吗?
10.您需要休息吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
11.您睡眠有困难吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
14.您觉得恶心吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
16.您有便秘吗?
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在过去的一星期内:
没有有点相当非常
17.您有腹泻吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得累吗?
18.您觉得累吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
21.您觉得紧张吗?
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得忧虑吗?
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
25.您感到记忆困难吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
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我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累
您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累
是
否

对下列问题，请在 1-7之间选出一个最适合您的数字。

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您如何评价在过去一星期内您总的健康情况
非常差(1)
非常好(7)
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您如何评价在过去一星期内您总的生命质量
非常差(1)
非常好(7)
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