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心理健康教育调查问卷（面向小学中年段学生）
录音中...
亲爱的小朋友： 你好！谢谢你愿意填写我们的问卷。 这不是考试，也不计分，答案更没有对错，我们只是说说心里话。 请诚实地填写这份问卷，先看清楚填答说明，然后按照题目的意思选出最符合自己情况的答案，我们对你们的回答将绝对保密。谢谢你的合作！
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1.
你的性别
男
女
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2.
年级
行为习惯培养
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3.
你平时能自己管好下面这些事情吗
【多选题】
按时起床，不用大人反复叫
写完作业自己收拾书包
自己的衣服自己叠放好
以上都还做不到
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4.
你见到村里的大人或邻居会怎么做
主动打招呼问好
大人叫我我才叫
低头走过去，装作没看见
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5.
如果一个人经常丢三落四（找不到作业本、忘带课本）会对他造成什么影响
【多选题】
上课没书用，学不到东西
老师对他印象不好
考试时没带笔，影响成绩
长大了工作也会丢三落四，别人不放心交给他
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6.
如果一个人不讲卫生（不洗手、不刷牙、乱扔垃圾）会怎样
【多选题】
容易生病拉肚子
身上有味道，同学不想靠近他
村子里环境变脏变差
没什么大事，长大了就好了
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7.
如果有同学上课老是讲话、捣乱对你有什么影响
【多选题】
听不清老师讲什么，我也分心
我心里也想跟着玩，不想学了
没什么影响，我照样能专心
觉得挺烦的，但没办法
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8.
你觉得自己哪些地方还要加油
【多选题】
做事更仔细，不丢三落四
更讲卫生，爱干净
对大人更有礼貌
上课更专心，不跟同学讲话
我觉得自己都做得不错
心理品格塑造
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9.
你日常最容易觉察到的一种自身情绪是
轻松愉悦
委屈心酸
压抑烦躁
紧张落寞
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10.
最容易让你长时间烦躁低落的一件事是
作业多、补习班多，休息不足
被同学孤立，人际矛盾不断
被老师当众批评、父母盲目对比
和家人冷战，缺少关心陪伴
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11.
陷入负面情绪时你会不会习惯性责怪自己
经常自责，认为自己抗压能力差
事后偶尔会反思责怪自己
只有情绪失控时才会内疚
不会，负面情绪人人都会有
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12.
心情低落时你最常用的一种情绪调节方式是
向师长、好友倾诉烦恼
运动、阅读画画转移注意力
独自消化，偷偷压抑哭泣
争执发泄、玩手机逃避现实
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13.
长期无法排解坏情绪你觉得最突出的负面影响是
注意力涣散，成绩明显下滑
脾气冲动，很难维系友谊
身体不适，对爱好失去兴趣
不存在明显的负面影响
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14.
遇到解决不了的心理烦恼你是否愿意主动找心理老师沟通
非常愿意主动求助
纠结犹豫，不敢主动开口
只愿意和熟人简单聊聊
完全不愿意找人倾诉
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15.
你是否会刻意隐藏自己的负面情绪不让家人同学发现
习惯性全部隐藏起来
大部分情况选择隐瞒
只对信任的人展露情绪
习惯大方说出内心感受
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16.
面对学习和人际压力你认为自己的适应能力怎么样
很难适应，经常崩溃低落
勉强应付，时常觉得疲惫
基本可以平稳调整过来
适应力很好，完全没有压力
情绪调节与压力疏导
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17.
请根据你的实际情况选择符合的选项
经常
有时
偶尔
从不
我能自觉按时完成学习任务，不拖延偷懒
我能自觉按时完成学习任务，不拖延偷懒
考试失利、碰到难题，我愿意多次尝试不轻易放弃
考试失利、碰到难题，我愿意多次尝试不轻易放弃
和同学闹矛盾，我愿意好好沟通，不冷战排挤对方
和同学闹矛盾，我愿意好好沟通，不冷战排挤对方
犯错后我主动承认并改正，不推卸责任
犯错后我主动承认并改正，不推卸责任
我会主动感谢父母、老师对我的付出
我会主动感谢父母、老师对我的付出
同学考试没考好，我不会嘲笑挖苦他
同学考试没考好，我不会嘲笑挖苦他
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18.
面对学习困难我的态度是
主动坚持克服
尽力尝试
消极应付
直接放弃
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