庭教育调研问卷

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1.
学生姓名：
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2.
户籍地址：


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3.
实际居住地址
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4.
假期常驻地址
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5.
平时主要监护人联系电话
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6.
假期主要监护人联系电话
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7.
家庭结构【多选题】
双亲家庭
单亲家庭
留守家庭
重组家庭
隔代抚养
其他
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8.
家庭氛围【多选题】
和睦
一般
紧张
疏于沟通
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9.
家庭教育方式
民主尊重
严格管教
溺爱迁就
放任不管
简单粗暴
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10.
学生在家自主学习情况
自觉主动
需要提醒
基本不学
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11.
作息规律
很规律
一般
昼夜颠倒
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12.
课外阅读
经常
偶尔
几乎没有
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13.
屏幕/电子产品使用
需要家长管控
能自控
已产生依赖
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14.
家务劳动参与
经常
偶尔
从不
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15.
在家性格表现
活泼开朗
安静内向
急躁
敏感多虑
判若两人
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16.
情绪状态
稳定
波动大
易激怒
低落
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17.
同伴交往
主动交友
被动等待
回避交往
矛盾较多
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18.
主要兴趣爱好
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19.
家长对孩子的期望【多选题】
学业进步
习惯养成
身心健康
品德发展
特长发展
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20.
家长教育中遇到的困难【多选题】
亲子沟通不畅
手机/网络管理
作业辅导力不从心
孩子情绪难疏导
家庭成员教育理念冲突
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21.
家长对学校/老师的建议
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22.
家庭成员情况：
父亲：    工作单位或职业
母亲：     工作单位或职业
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