二元应对量表

       尊敬的先生/女士：您好！非常感谢您填写这份调查问卷，本问卷采用匿名的方式作答，您填写的答案将不会披露给您本人以外的任何个人和企业，请您根据自己的实际情况回答。谢谢您的配合，祝您早日康复，工作顺利，万事如意！
一般资料
*
1.
病案号
*
2.
年龄（岁）
*
3.
性别
男
女
*
4.
BMI指数
BMI=体重（kg）/身高（m）^2
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
*
6.
子女数量
无
1个
≥2个
*
7.
月收入情况
＜2000元
2000-5000元
5000元-10000元
≥10000元
*
8.
文化程度
初中及以下
高中或中专
大专及本科
硕士及以上
*
9.
付费方式
医保
公费医疗
商业保险
自费
*
10.
主要照顾者
子女
父母
配偶
家政人员
朋友
*
11.
宗教信仰
有
无
*
12.
是否有合并症
如糖尿病、高血压、心脏病、肺气肿等
无
1-2种
≥3种
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