健康体检报告

1.
姓名：    年龄：岁
电话：*
*
2.
您的性别：
男
女
二、健康史-家族史
*
3.
您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
A.是
B.否
1-1.请选择疾病的名称:(可多选)
A.高血压病
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖症
H.慢性肾脏疾病
1.慢性阻塞性肺病
J.骨质疏松
K.痛风
L.恶性肿瘤
M.风湿免疫性疾病
N.精神疾病
O.其他
*
4.
您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上)
A.是
B.否
4-1.您长期服用哪些药物?(可多选)
A.降压药
B.降糖药
C.调脂药(降脂药)
D.降尿酸药
E.抗心律失常药
F.缓解哮喘药物
G.解热镇痛药(如布洛芬等)
H.强的松类药物
I.雌激素类药物
J.利尿剂
K.镇静剂或安眠药
L.中草药
M.避孕药
N.抗抑郁药物
O.其他
六、健康史-手术史
*
5.
您是否因病进行过手术治疗?
LA.是
5-1.请您选择手术的部位?(可多选)
B.否
A.头颅(含脑)
B.眼
D.颌面部及口腔
C.耳鼻咽喉
E.颈部或甲状腺
G.心脏(含心脏介入)
F.胸部(含肺部)
H.外周血管
J.肝胆
I.胃肠
K.肾脏
M.四肢及关节
L.脊柱
N.膀胱
P.乳腺
O.妇科
七、健康史-月经生育史
Q.前列腺
3
R.其他
*
6.
您第一次来月经的年龄:
*
7.
9.您是否生育过?
A.是
B.否
*
8.
您的结婚年龄:
*
9.
您是否生育过?
A.是
B.否
*
10.
您感觉身体总体健康状况如何?
A.是
B.否
*
11.
您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? 
A.没有
B.偶尔
C.差
*
12.
您视力有下降吗?
A.没有
B.轻微
C.明显
*
13.
您听力有下降吗?
A.没有
B.轻微
C.明显
*
14.
您有鼻出血或浓血鼻涕吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
15.
您出现过吞咽不适、哽噎感吗?
A.没有
B.偶尔
C经常
*
16.
您有明显的咳嗽、咳痰吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
17.
您有过咳痰带血或咯血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
18.
您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
19.
您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
20.
您感到低热(体温偏高)吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
21.
您感到头晕或头昏吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
22.
您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?
A.没有
B.偶尔
C经常
*
23.
您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？
*
24.
24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
25.
您感到明显的手足发麻或刺痛吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
26.
您参加请客吃饭(应酬)情况?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
27.
27.您排尿困难吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
28.
您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
29.
您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗?
A.没有
B.偶尔
*
30.
您出现过柏油样便或便中带血吗?
A.没有
B.偶尔
C.经常
*
31.
您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%)
A.是
B.否
*
32.
您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)?
A.是
B.否
*
33.
您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?
*
34.
您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外)
A.是
B.否
34-1.疼痛的部位?
A.头
B.颈肩
C.咽喉
D.腰背
E.胸部
F.腹部
G.四肢
关节
*
35.
您通常能够按时吃三餐吗? 
A.能
B.基本能
C.不能
*
36.
您常暴饮暴食吗?
A.是
B.否
*
37.
您常吃夜宵吗?
A.不吃
B.偶尔吃
C.经常吃
*
38.
您参加请客吃饭(应酬)情况?
A.不参加或偶尔参加(1~2次/月)
B.比较多(1~2次/周)
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（大于5次/周）
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