学生家庭交通违章情况调查表

请填写问卷
一、基本信息
*
1.家庭主要出行方式【多选题】
步行
自行车/电动车
私家车
公共交通
其他
*
2.家庭主要驾驶人（父母/监护人）
二、近五年家庭交通违章情况调查（请如实勾选）
（一）非机动车违章（电动车/自行车）
*
1.骑电动车未佩戴安全头盔
有
无
*
2.逆向行驶
有
无
*
3.不礼让行人
有
无
（二）机动车违章（私家车）
*
1.违章停车
有
无
*
2.闯红灯
有
无
*
3.饮酒后驾车
有
无
*
4.占用应急车道/消防通道/公交专用停车位
有
无
（三）其他违章情况
*
1.其他不文明交通行为（如行人闯红灯、翻越护栏等）
有
无
2.若有，请简要说明
三、文明交通承诺

       我承诺：自觉遵守交通规则，文明出行，杜绝交通违章行为，做文明交通的践行者和宣传员！

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