ASD项目信息筛查问卷

尊敬的家长，您好！为更好地开展评估与干预，请您详细填写以下信息。所有信息我们将严格保密。
1. 孩子姓名:*
*
2. 孩子性别:
男
女
*
3. 孩子出生日期：
*
4. 孩子是否持有孤独症谱系障碍（ASD）的正式诊断报告?
是
否
*
5. 孩子之前是否做过智力测试？
是
否
*
6. 孩子平时是否有以下行为问题（可多选）？【多选题】
无明显行为问题
有攻击他人行为
情绪波动较大，难以安抚
难以安静坐下（持续约15分钟）
其他:
*
7. 孩子能否配合简单任务指令（如用手按键、回答问题等）?
能较好配合
偶尔需要提醒
较难配合
*
8. 孩子的语言表达能力如何？
能说完整句子
能说简单短语
能说单个词汇
无口语，只能用手势或动作表达
*
9. 您的电话号码：
感谢您的支持！我们将根据信息尽快与您联系。如有任何疑问，请添加于老师微信17852613723（同手机号）。
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