兴业县中医医院护理文书书写质量针灸推拿科4月查检表

添加问卷说明
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1.
检查日期
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2.
科室名称
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3.
检查者
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4.
应用医学术语、中医术语、无错别字、漏字，简语，语言表达恰当
是
否
其他
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5.
护理文书书写应及时准确、客观、真实
是
否
其他
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6.
字迹清楚，按规范修改，无刮、涂、真实
是
否
其他
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7.
入院，出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重，入院方式，出入量，引流量等内容无缺漏
是
否
其他
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8.
T、 P、R、BP、大小便记录无缺漏
是
否
其他
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9.
药物或物理降温后体现在体温单上
是
否
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10.
入院评估单在当班内完成
是
否
其他
*
11.
评估内容真实、准确
是
否
其他
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12.
辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化【多选题】
是
否
其他
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13.
记录内容无前后矛盾
是
否
其他
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14.
入院风险（压疮、跌倒、血栓）评估为高危者，勾选相应的预防措施
是
否
其他
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15.
评估记录体现疾病专科指导、养生调护
是
否
其他
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16.
评估记录完整
是
否
其他
*
17.
记录反映病情动态变化、处理措施和效果
是
否
其他
*
18.
病情变化内容记录及时、客观、准确，体现连续性
是
否
其他
*
19.
护理措施恰当、可行
是
否
其他
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20.
医嘱的观察内容护理记录有体现
是
否
其他
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21.
病情变化、转科有护理记录
是
否
其他
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22.
压疮、跌倒、血栓等高风险患者有预防措施记录[记录在护理记录单和（或）风险评估单上)
是
否
其他
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23.
特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录
是
否
其他
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24.
特殊侵入性技术有评估及护理观察记录
是
否
其他
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25.
突发事件正确书写护理记录
是
否
其他
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26.
同一时间点的护理记录内容与体温单、入院评估单、转科交接单等护理文书一致
是
否
其他
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27.
与其他医疗文件记录相符
是
否
其他
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