幸福家庭养育状况诊断问卷

欢迎参加本次幸福家庭诊断评估，请您按照实际情况认真填写所有问题，我们将为您提供专业的评估参考。
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1.
家长昵称
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2.
孩子性别
男
女
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3.
孩子就读年级
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4.
孩子班级排名
*
5.
您是否能为孩子学习做主
是
否
*
6.
您一共有几个孩子
1个
2个
3个及以上
7.
除本次评估的孩子外，其他孩子就读年级：*
*
8.
请填写孩子的各科成绩
语文
语文
数学
数学
英语
英语
*
9.
请填写孩子选科科目的成绩
物理
物理
化学
化学
生物
生物
政治
政治
历史
历史
地理
地理
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10.
孩子是否偏科
是
否
*
11.
孩子是否参加课外补习
是
否
*
12.
孩子每年课外补习费用（元）
若未参加补习，请填写0
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13.
你与孩子相处中最困扰的事情是什么？你常有怎样的情绪？
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14.
你觉得在孩子心目中你是个怎样的爸爸（妈妈）？
*
15.
你对孩子的未来有什么期待或担忧？
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16.
你怎么看待孩子的学习？对于孩子的成绩你有什么期待？
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17.
请你对家庭关系和氛围进行评价
非常不好不好一般比较好非常好
你与伴侣的关系
你与伴侣的关系
你家的整体家庭氛围
你家的整体家庭氛围
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18.
你与爱人对待孩子的教育方面，有什么不同理念或分歧？
*
19.
孩子从小是否在你们夫妻身边长大
是，一直陪伴在身边
否，有过长期分离的经历
*
20.
孩子6岁之前是否有其他主要养育者？如果有请说明
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21.
请用3-6个形容词形容以下家庭成员的性格（包含优缺点）
父亲
父亲
母亲
母亲
伴侣
伴侣
孩子
孩子
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