中医问诊

请如实填写
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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
出生日期：
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5.
常住城市:
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6.
主要诉求：
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7.
·饮食情况
7.1、有无胃口？
7.2、偏爱什么味的食物？（如甜、酸、咸、辣）
7.3、吃饭后有没胃胀或顶着的感觉？
7.4、平常有没想呕或呕酸、反酸？    7.5、有什么食物吃了会不舒服的？
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8.
·睡眠情况
8.1、入睡是否困难？
8.2、半夜是否会醒来？
8.3、几点醒？
8.4、半夜是否容易做梦？
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9.
大便情况
9.1、每天有大便吗？
9.2、大概几点大便？
9.3、是否粘马桶，便秘或拉稀还是一颗颗的？
9.4、食物是否已经完全消化？
9.5、很臭还是无气味？
9.6、大便是什么颜色？
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10.
小便情况
10.1、小便颜色（清，白，淡黄，深黄？）
10.2、小便感觉是凉的还是热的？尿的顺畅吗？
10.3、还是没有尿意？
10.4、平均一天几次？
10.5、是否有夜尿，有几次？
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11.
口渴：
11.1、是否渴？
11.2、心里想喝凉水还是热水？
11.3、是否会忘记喝水？
11.4、是否是喝多少都不能止渴？
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12.
寒热：
12.1、平时觉得身体很热还是很冷？12.2、手脚冰冷吗？特别是冬天的时候。
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13.
出汗情况
13.1、平时容易出汗吗？
13.2、会半夜盗汗吗？
13.3、会时常流汗不止吗？
13.4、还是不会出汗的身体？
13.5、出汗是冷的还是热的？怕不怕风？
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14.
体力情况
14.1、精神好吗？还是一直在疲惫中？
14.2、早上起床是否神采奕奕还是无法起床？
14.3、精力是否可以集中？
14.4、白天有没经常很困想睡觉？
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16.
身上有没溃疡？疹子？发红?脓包？水肿？
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17.
有无其它不适症状，或特别的行为习惯（翘脚，蹬着，睡觉扒着睡，站走来会头晕目眩等等（包括烟酒茶饮料，常爱吃的食物等等）
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18.
其他情况
18.1、晚上睡觉手脚心有没发热或冷？
18.2、头发油不油或干枯？有没胸闷的情况？
18.3、放屁多不多，臭不臭？有没有口臭气味？
18.4、有没有咳嗽？有没有痰（痰颜色）？
18.5、有没长痘痘？面部油不油？有白头发？
18.6、面色如何？
18.7、是否吃药中（西药还是中药）？
18.8、其他问题自己描述。
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19.
既往病史：胃出血，糖尿病，高（低）血压，心脏病，过敏等等.........
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20.
舌苔照片
点击上传
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21.
如有以下情况请框选
1、神疲乏力
2、头昏目眩
3、口舌干燥
4、胃疼胁闷
5、心烦易怒
6、大便秘结
7、寒热交替
8、口苦厌食
9、心悸水肿
10、阳萎阴冷
11、自汗盗汗
12、乳房胀疼
13、肥胖无力
14、消瘦无力
15、器官下垂
16、乳腺增生
17、健忘失忆
18、过敏反应
19、嗜睡失眠
20、易患感冒
21、无
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