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糖尿病老人健康调查
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尊敬的老年朋友：
您好！本次问卷旨在了解重庆市荣昌区糖尿病老人全生命周期（预防、诊疗、康复、随访）健康管理的现状，识别当前存在的问题，为优化健康管理服务、提升您的健康水平提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的理解与支持！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住方式
与子女同住
与配偶同住
独居
养老院居住
其他
*
6.
您的月收入水平（元）
1000及以下
1001-3000
3001-5000
5001-8000
8001及以上
无收入
*
7.
您是否有医保（城镇职工医保/城乡居民医保等）
是
否
*
8.
明确诊糖尿病的年限
1年及以下
1-5年
5-10年
10年及以上
*
9.
您所患糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
不清楚
*
10.
您是否合并其他慢性疾病（如高血压，冠心病等）
是
否
*
11.
确诊糖尿病前您是否了解糖尿病的预防知识（如饮食、运动，血糖监测相关）
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
12.
确诊前，您是否参加过社区/医院组织的糖尿病预防科普活动（如讲座，义诊）
经常参加
偶尔参加
从未参加
*
13.
确诊前，您是否定期进行血糖筛查（每年至少一次）
是，定期筛查
偶尔筛查
从未筛查
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14.
您认为自身糖尿病的发病与以下哪些因素相关
【多选题】
遗传因素
饮食不当高糖，高脂
缺乏运动
肥胖
熬夜作息不规律
压力过大
不清楚
其他
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15.
您确诊糖尿病的渠道是
常规体检发现
出现不适后主动就医检查
社区筛查发现
家人督促就医
其他
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16.
您确诊后是否及时接受规范治疗（如遵医嘱用药，注射胰岛素）
是完全遵医嘱
基本遵医嘱，偶尔遗漏
不太遵医嘱
未接受规范治疗
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17.
您就医时优先选择的医疗机构类型
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区级医院
市级及以上医院
私人诊所
其他
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18.
您选择当前就医机构的主要原因
【多选题】
距离近，交通便利
医疗费用低
医疗水平高
服务态度好
熟人推荐
医保报销比例高
其他
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19.
您是否了解自身血糖控制目标（如空腹血糖，餐后两小时血糖范围）
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
完全不清楚
*
20.
您就医时，医生是否会向您详细讲解病情，治疗方案及注意事项？
每次都会
大部分时候会
偶尔会
从未
*
21.
您认为当前就医过程中存在的主要问题
【多选题】
就医排队时间长
医生诊疗时间短
医疗费用过高
交通不便
讲解不够详细
无问题
其他
*
22.
您是否接受过医疗机构的定期随访服务（如电话随访，上门随访，门诊随访）
经常接受（每月至少一次）
偶尔接受（每三个月一次）
很少接受
从未接受
*
23.
随访时工作人员主要关注您的哪些情况
【多选题】
血糖控制情况
用药情况
饮食运动情况
身体不适症状
其他
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24.
您是否会主动向随访人员反馈自身的健康问题
每次都会
大部分时间会
偶尔会
从不
*
25.
您日常是否会自行监测血糖
每天都监测
每周3-5次
每周1-2次
偶尔监测
从未监测
*
26.
您监测血糖后是否会记录监测结果并告知医生
会详细记录并及时告知
会记录但偶尔告知
不记录也不告知
不监测
*
27.
您认为当前随访服务存在的主要问题
【多选题】
随访频率过低
随访内容不全面
工作人员专业水平不足
随访方式不便（如仅电话随访）
无随访服务
其他
*
28.
您对糖尿病全生命周期健康管理（预防，诊疗，康复，随访）的了解程度
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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29.
您获取糖尿病健康管理知识的主要渠道
【多选题】
医生讲解
社区科普活动
电视/广播
手机视频微信
家人朋友告知
书籍/手册
其他
*
30.
您是否希望获得更多的糖尿病健康管理服务（如科普讲座，康复指导）
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
*
31.
您最需要的糖尿病健康管理服务类型
【多选题】
饮食营养指导
运动康复指导
血糖监测技巧指导
用药指导
中医康复指导
心理疏导
科普知识讲座
上门随访服务
其他
*
32.
您希望的健康管理服务方式
【多选题】
社区现场讲座/指导
线上直播/视频指导
电话咨询
上门服务
手册/传单发放
其他
*
33.
您认为药学服务（如用药咨询，合理用药指导）对糖尿病管理是否有帮助
非常有帮助
比较有帮助
一般
不太有帮助
完全没有帮助
*
34.
您是否愿意接受社会工作者提供的健康管理协助（如就医陪同，健康知识讲解）
非常愿意
比较愿意
无所谓
不太愿意
完全不愿意
*
35.
您对重庆市荣昌区糖尿病老人权生命周期健康管理服务有什么建议？
*
36.
您在糖尿病健康管理过程中还遇到了哪些其他问题？
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