女性产后身体恢复情况及健康与营养评估

1.宝宝出生日期

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2.您的年龄?

3、您的生育情况?

头次生育

二次生育

三次生育及以上

4、您最近一次的生产方式?

顺产

刨宫产

顺产+侧切

5、您的身高 (填空题 *必答)厘米（CM）*

6、您当前体重 (填空题 *必答)公斤（KG）*

7、您的腹围(填空题 *必答) 厘米（CM）*

9、您的梦想体重? (填空题 *必答)公斤（KG）*

10、您计划多久达到梦想体重? (填空题）个月*

12.日常生活中，您是否有时候会不自主地排尿、排气或者排便?

没有

偶尔有，很少

每天发生1次

每天发生不止1次

15.你是否有时会经历突然得尿急并马上开始不受控制得漏尿?

否

是

16.你是否会预防性地上厕所?

否

是

17.你是否会预防性地上厕所?

否

是

18.你是否会特别注意不要多喝水?

否

是

19.你的盆底是否会感到向下的压力?

否

是

20.你有时是否感到身体核心的稳定性缺乏?

否

是

21.你的盆底处是否感到过疼痛?

否

是

22.你的盆底处是否感到过疼痛?

否

是

23.你的下腹是否感到过疼痛?

否

是

24.你的背部是否感到过疼痛?

否

是

25.你排便时是否感到过疼痛?

否

是

26.你在性生活中是否感到过疼痛?

否

是

27.性高潮时，肌肉是否收缩较弱?

否

是

28.请咳嗽，是否有尿液流出?

否

是

29.请稍微打开双腿蹦跳。如果你无法蹦跳，请你踮起脚尖，再让脚跟落回地面，此时是否有尿液流出

否

是

外部肌肉测试
请只穿着内裤，坐在一张硬椅子或板凳上，将双手放在臀部上;或者一只手在前面下方握住盆底，另一只手放在臀部上。你是否感觉到你的盆底可以独立收缩？将注意力集中在会阴位置，即8字区的中心。测试时，将会阴向上提拉，远离支撑面。请留意你的腹部和臀部，它们在此期间应保持放松，不要参与其中

30.请你将盆底向上提拉:0-5分用于评定你完成这个动作的肌肉力量，感受到的收缩力多大

如果你的评分为0分，就无需继续此项测试了，直接读测试结果评价即可。 0=没有感到任何的收缩（只是移动）

1=几乎没有感到收缩（轻微的抽拉）

2=感到微弱的收缩（明显可感知的抽拉）

3=感到中等程度的收缩（稍微感到会阴被拉起）

4=感到明显的收缩（明显感到会阴被拉起）

5=感到有力的收缩（非常强劲的力量，仿佛会阴被吸了进去）

31.请你再次尝试，同时查看时间:这种收缩感你可以保持多少秒（最多10秒）?

否

是

32.假设你可以保持5秒,5秒之后你可以接连重复这样操作多少次?1次?10次?每次重复之间请你休息4秒。当你意识到力量感逐渐变弱时，可以停止这项练习。完成并记录之后，进行10次舒适的呼吸，将气体送入腹部

否

是

33.你最快可以接连拉伸你的盆底几次?--要快！1次?10次? 次*

35、您目前的母乳喂养情况是?

纯母乳

母乳+辅食/配方奶

已断母乳

37.骨盆问题【多选题】

平躺腰部悬空

腰痛，耻骨疼痛，尾椎疼，臀部疼痛

腰部以下两边不对称，长短腿，高低肩

腰腹部赘肉，臀部外扩、下垂、扁塌

体重跟以前一样，但是孕前的裤子穿不上去

习惯跷二郎腿或盘腿

其他（用户可自己填写）

38.腹直肌问题【多选题】

腰背疼痛，腰部无力

肚子松松的，赘肉多

便秘

腹直肌自测:2指及2指以内（1~3cm）

腹直肌自测:2-3指宽（3~5cm）

腹直肌自测:大于3指宽（>5cm）

其他（用户可自己填写）

39、您的工作状态是?

已恢复工作

计划1-2个月内开始工作

计划3-5个月内开始工作

我是全职宝妈

42、不能够停止或控制担忧

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天

43、对各种各样的事情担忧过多

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天

44、.很难放松下来

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天

45、由于不安而无法静坐

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天

46、变得容易烦恼或急躁

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天

47、感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

完全不会

好几天

超过一周

几乎每天