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肠道准备调查问卷[复制][复制]
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您好！感谢您参与本次肠道准备调查。本问卷旨在了解您在肠镜检查前的肠道准备情况及相关体验。请根据您的实际情况和感受如实作答，您的回答对我们非常重要。问卷填写大约需要10分钟，所有信息将严格保密。
*
1.
姓名
*
2.
性别
请选择
男
女
*
3.
年龄
请填写您的实际年龄（周岁）
*
4.
民族
请选择
汉族
藏族
彝族
回族
苗族
羌族
其他
*
5.
身高
单位：厘米（cm）
*
6.
体重
单位：公斤（kg）
*
7.
文化程度
请选择
初中及以下
高中/中专
大专及以上
*
8.
职业类型（请选择最符合的一项，按您目前日常活动强度判断）：
请选择
体力劳动（如农民、建筑工人，或退休后仍从事重体力劳动者）
非体力劳动（如教师、办公室职员、学生，大多数退休人员日常活动轻松）
*
9.
就诊方式
请选择
门诊
住院
*
10.
请根据平时大便形态选择
（请选择最符合的
一项）：
（结合下方示意图选择）
请选择
1 型：坚硬颗粒状便（类似羊粪）
2 型：香肠状但表面凹凸
3 型：香肠状但表面有裂纹
4 型：光滑、柔软、成形便（正常）
5 型：软块状，边缘清晰
6 型：糊状便，边缘不清
7 型：水样便，无固体成分
*
11.
排便频率（近3月）
请选择
≤1次/3天
1–2次/天
≥3次/天
*
12.
病史
【
最少
选择1项】
无
糖尿病
慢性便秘
神经系统疾病（帕金森病、卒中后遗症伴运动障碍、认知障碍伴运动障碍）
腹部/盆腔手术史
高血压
冠心病
肝硬化
结直肠癌
*
13.
家族相关遗传病史（父母/兄弟姐妹/成年子女）
请选择
结直肠癌
结肠腺瘤 / 息肉
无
*
14.
是否吸烟饮酒
【
最少
选择1项】
无
吸烟
饮酒
*
15.
长期用药史（至少连续使用 1 月以上）
【多选题】
无
其他影响肠动力相关药物
阿片类镇痛药
抗胆碱能药物
三环类抗抑郁药（TCA）
帕金森病相关药物
其他
*
16.
是否首次接受结肠镜检查：
请选择
是
否
*
17.
本次结肠镜检查的原因/目的
请选择
健康体检/筛查
症状就诊（腹痛、腹胀、腹泻、便血、呕血、贫血、大便习惯改变、体重下降）
既往结肠病变术后复查或随访 （如息肉切除后、肿瘤术后等）
*
18.
服药期间不良反应（可多选）
0 无症状
1 症状轻微，不影响喝药
2 症状明显，需要简单自我处理或短暂休息后继续泻药
3 症状严重 无法继续服药或需就医
【多选题】
恶心
呕吐
腹痛/腹部不适
腹胀
头晕
头痛
乏力
口渴
肛门不适
其他
*
19.
检查前1天饮食类型（多选）：
【
最少
选择1项】
无
低纤维食物（馒头、面条、米饭、稀饭、米汤、瘦肉、鸡蛋等）
高纤维食物（蔬菜、水果、坚果等）
牛奶/乳制品
*
20.
今天除喝泻药和清水外，您是否吃过或喝过其他东西
是
否
*
21.
是否服用完4L药液
【多选题】
是
否
*
22.
昨天晚上几点到几点喝完2L泻药液
【多选题】
19：00-21：00
具体
*
23.
今天几点到几点喝完2L泻药
【多选题】
5：00-7：00
6：00-8：00
7：00-9：00
8：00-10：00
9：00-11：00
10：00-12：00
其他
*
24.
喝泻药期间大约排便次数
请选择
≤5 次
6-10次
＞10次
记不清
*
25.
患者体验评价 1分＝最差 5分＝最好
我能听懂医生或护士关于结肠镜检查前的讲解
我清楚知道检查前应该怎么吃、什么时候喝泻药
本次宣教让我更容易按要求完成肠道准备
若再次检查，我愿意再次接受该宣教方式
*
26.
检查前焦虑评分
结肠镜检查前焦虑评分
0=完全不紧张 10=极度紧张
*
27.
是否使用小程序
是
否
*
28.
小程序使用情况
【多选题】
是
否
是否按小程序提醒时间服药
是否按小程序提醒时间服药
是否观看科普视频
是否观看科普视频
*
29.
小程序满意度
小程序提醒操作是否方便
1分最差 5分最好
小程序提醒是否帮助按时服药
您对小程序整体满意度
评价对象得分
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