尊敬的先生/女士：
您好！我们是中国地质大学（武汉）公共管理学院的学生。我们正在做一项关于社区养老服务等待时间、人员安排和服务质量的研究。您作为本社区居民或老人家属，您的真实感受对我们了解社区养老需求、改进服务非常重要。问卷大约需要 10—15 分钟。您的回答我们会严格保密，只用于统计分析和课程报告。答案没有对错，请根据实际情况回答。感谢您的合作！
A 部分 个人与家庭基本情况
A1. 您的性别
A2. 您的年龄段
A3. 您的受教育程度
A4. 您的户籍类型
A5. 您在本社区居住了多长时间
A6. 您目前的住房性质
A7. 您的家庭结构
A8. 您所在的社区名称
A9. 您或家中老人是否使用过社区养老服务
A10. 您或家中老人使用社区养老服务的频率
B部分 养老服务使用与等待情况
B1. 您使用或了解过以下哪些社区养老服务？
B2. 您通常通过什么方式预约服务？
B3. 从您提出需求到服务人员上门，通常需要多长时间？
B4. 您是否遇到过以下情况？
B5. 您觉得社区养老服务在什么时段最紧张？
B6. 高峰时段，您是否感觉服务人员特别忙、忙不过来？
B7. 您是否遇到过因为服务人员不够，服务被延迟或安排不上？
B8. 您是否知道社区有备用服务人员或临时增援安排？
B9. 从您家步行到养老助餐点（老年食堂、养老服务点）通常需要多长时间？
C部分 服务感受打分
（一）服务快不快
C1. 我提出需求后，社区能较快回应。
C2. 上门服务的等待时间我能接受。
C3. 紧急需要帮忙时，社区能优先处理。
（二）服务准不准
C4. 服务人员能听懂我的需求。
C5. 安排来的服务，和我的实际需要对得上。
C6. 服务记录、代取药品等信息没有弄错。
（三）收费合不合理
C7. 我觉得现在养老服务的收费或补贴是合理的。
C8. 我觉得社区养老服务比较划算。
C9. 我不需要为同一件事反复跑腿或重复交钱。
（四）安排灵不灵活
C10. 我能约到适合自己的服务时间。
C11. 遇到临时需要或特殊需要时，社区能灵活调整。
C12. 社区能提供陪聊、心理安慰、康复指导等服务。
（五）服务稳不稳定
C13. 约好的服务能按时来。
C14. 服务人员比较稳定，不会经常换人。
C15. 我总体上信任社区养老服务。
D部分 您觉得这些方面重不重要
D1. 服务回应快、等待时间短，对我很重要。
D2. 服务人员能准确理解我的需求，对我很重要。
D3. 收费合理、性价比高，对我很重要。
D4. 服务时间能灵活安排，对我很重要。
D5. 服务按时、人员稳定，对我很重要。
E部分 您对改进措施的看法
E1. 实时查看服务等待时间和人员忙闲情况。
E2. 当服务人员特别忙、快忙不过来时，社区自动安排更多人来帮忙。
E3. 根据各社区老人需求的紧张程度，提前提醒并安排人手。
E4. 把更多服务资源向高龄、失能老人倾斜。
E5. 为高龄独居、失能老人保证基本服务。
E6. 引入志愿者、邻里互助积分等方式，补充服务人手。
