菌群移植患者问卷调查表

尊敬的患者朋友：

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您在接受肠道菌群移植治疗便秘的过程中，经济方面对您生活的影响。您的真实回答将帮助我们更好地认识相关问题，并为改善医疗服务提供参考。

请在每个题目后面勾选一个答案，无需过多思考，凭第一反应作答即可。

本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究，绝不泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请放心如实作答。

再次感谢您的支持与配合！祝您早日康复！
*
您的床号
*
你的姓名
*
住院号
*
您的诊断（例如:便秘等）:
患者一般资料调查表
一、患者一般资料
*
您的性别:
男
女
您的年龄:周岁*
*
文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
现居地:
农村
乡镇
城市
*
工作状态:
在职
休假
退休
失业
*
家庭人均月收入（元）:
①＜3000
②3000-5000
③5001-10000
④>10000
*
医疗费用支付方式
城乡居民医保
城镇职工医保
自费
*
是否有其他商业保险等报销途径
是（请在下方填写商业保险保险类型）
否
二、疾病相关资料
*
您患该疾病几年了
＜2年
2-5年
6-10年
＞10年
*
这是您菌群移植的第几个疗程（连续6天菌液种植为1个疗程）:
1个
2-4个
5个及以上
*
您菌群移植治疗累计的住院天数为:
<7 天
7~14 天
>14 天
*
菌群移植治疗过程中支付的累计医疗费用（元）
＜10000
10000-30000
＞30000元
*
是否合并精神心理疾病
否
是（请在下方填写疾病名称；例如：抑郁症等）

患者报告结局的经济毒性综合评分量表（COST-PROM)

请您仔细阅读每个句子，根据您最近一个月的真实感受，选择最符合您情况的选项。每个题目有五个选项：
一点也不、有一点、有些、相当、非常。
*
1.我非常自信自已拥有足够的储蓄、退休金或资产等来支付我的治疗费用。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
2.自付医疗费用远超出了我的预期。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
3.我非常担心因为我的疾病或治疗，我将来会遇到一系列经济问题。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
4.用在护理上的花费我根本没有选择的余地。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
5.我无法像往常一样工作，个人做出的贡献也大不如从前，为此我感到沮丧。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
6.我对目前的经济状况感到满意。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
7.我能够支付我的每月花费。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
8.我有经济上的压力。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
9.为能继续维持我的工作、收人感到担优，包括在家工作。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
10.因为疾病或其治疗减少了对自己的财务状况的满意度。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
11.我能控制我的财务状况。
一点也不
有一点
有些
相当
非常
慢性病患者自我效能量表
请您仔细阅读以下每一条并判断在何种程度上该条目符合您现在的状况。从1到10分信心逐渐增强，其中1分表示毫无信心，10分表示完全有信心，请您根据实际情况进行评分。
*
1.由于您的疾病所引起的疲劳会妨碍您自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?（如有氧运动/康复锻炼）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
2.由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?（如有氧运动/康复锻炼）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
3.由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
4.您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种症状或健康问题的信心有多大?（如少吃肥肉、限制盐量）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
5.为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这种自我保健行为的信心有多大?（如定期监测血压、血糖等）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
6.为了减轻疾病给您的日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其他的事，您对此有多大的信心?（如有氧运动/康复锻炼）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分

领悟社会支持量表

指导语：下面 12 个条目，关注的是您获得他人帮助或支持的事项，请选择最贴切反映您状态的答案“√”。①极不同意 ②很不同意 ③稍不同意 ④中立 ⑤稍同意 ⑥很同意 ⑦极同意

*
1.我能与自己的家庭讨论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
2.我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
3.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
4.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
5.我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
6.我的朋友能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
8.我的朋友们与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
9.我遇到问题时有些人（亲戚/领导/同事）会出现在我身边
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
10.我能够与有些人（亲戚/领导/同事）共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
11.当我有困难时有些人（亲戚/领导/同事）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
12.在我的生活中有些人（亲戚/领导/同事）关心我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意

医院焦虑抑郁量表(HADS)

指导语:情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目,在其中最符合您上个月以来的情绪评分上划一个圈(O)。对这些问题的回答不要做过多的考虑,立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

*
1.我感到紧张(或痛苦)( )
几乎所有时候3
大多数时候2
有时1
根本没有0
*
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣( )
肯定一样0
不像以前那样多1
只有一点儿2
基本上没有了3
*
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生( )
非常肯定和十分严重3
是有，但并不太严重2
有一点，但并不使我苦恼1
根本没有0
*
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面( )
我经常这样0
现在已经不太这样了1
现在肯定是不太多了2
根本没有3
*
5.我的心中充满烦恼( )
大多数时间3
常常如此2
有时，但并不经常1
偶然如此0
*
6.我感到愉快( )
根本没有3
并不经常2
有时1
大多数0
*
7.我能够安闲而轻松地坐着( )
肯定0
经常1
并不经常2
根本没有3
*
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣( )
肯定3
并不象我应该做到的那样关心2
我可能不是非常关心1
我仍象以往一样关心0
*
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可( )
确实非常多3
是不少2
并不很多1
根本没有0
*
10.我对一切都是乐观地向前看( )
差不多是这样做的0
并不完全是这样做的1
很少这样做2
几乎从来不这样做3
*
11.我突然发现恐慌感( )
确实很经常3
时常2
并非经常1
根本没有0
*
12,我好像感到情绪在渐渐低落( )
几乎所有的时间3
很经常2
有时1
根本没有0
*
13.我感到有点害怕，好像某个内胜器官变坏了( )
根本没有0
有时1
很经常2
非常经常3
*
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目( )
常常0
有时1
并非经常2
很少3
问卷星提供技术支持
举报