K-初筛问卷

亲爱的同学：

您好！感谢参加本次实验的初筛。本次问卷结果仅供科学研究使用且将严格保密，请放心填写。本次项目通过筛查的个体，可到华南师范大学石牌校区脑成像中心参加实验。
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1.
性别：
男
女
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2.
学校
华南师范大学（石牌校区）
华师其他校区或其他学校
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3.
专业：
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4.
年级：
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5.
您在近三个月是否有服用精神类药物，若有请填写药品名称。
是
否
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6.
您过往是否有精神科就诊经历，若有请填写诊断的结果。
是
否
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7.
姓名：
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8.
年龄：
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9.
请输入您的电话号码，方便主试联系您：
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10.
请输入您的微信号，方便主试联系您：
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11.
请根据过去 12 个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件，请阅读每个项目，然后根据自己情况进行判断，如果该事件在过去的12个月内未发生过，则选“没有”。如果发生过，则实事求是地选择该事件对您的影响程度。
没有发生无影响轻度中度重度极重
(1) 被人误会或错怪
(1) 被人误会或错怪
(2) 受人歧视冷遇
(2) 受人歧视冷遇
(3) 考试失败或不理想
(3) 考试失败或不理想
(4) 与同学或好友发生纠纷
(4) 与同学或好友发生纠纷
(5) 生活习惯(饮食、休息等)明显变化
(5) 生活习惯(饮食、休息等)明显变化
(6) 不喜欢上学
(6) 不喜欢上学
(7) 恋爱不顺利或失恋
(7) 恋爱不顺利或失恋
(8) 长期远离家人不能团聚
(8) 长期远离家人不能团聚
(9) 学习负担重
(9) 学习负担重
(10) 与老师关系紧张
(10) 与老师关系紧张
没有发生无影响轻度中度重度极重
(11) 本人患急重病(精神科疾病也算)
(11) 本人患急重病(精神科疾病也算)
(12) 亲友患急重病 (精神科疾病也算)
(12) 亲友患急重病 (精神科疾病也算)
(13) 亲友死亡 
(13) 亲友死亡 
(14) 被盗或丢失东西
(14) 被盗或丢失东西
(15) 当众丢面子
(15) 当众丢面子
(16) 家庭经济困难
(16) 家庭经济困难
(17) 家庭内部有矛盾
(17) 家庭内部有矛盾
(18) 预期的评选(如评优各种)落空
(18) 预期的评选(如评优各种)落空
(19)受批评或处分
(19)受批评或处分
(20)转学或休学
(20)转学或休学
没有发生无影响轻度中度重度极重
(21) 被罚款
(21) 被罚款
(22) 升学压力
(22) 升学压力
(24) 遭父母打骂
(24) 遭父母打骂
(25) 家庭给你施加学习压力
(25) 家庭给你施加学习压力
(26) 意外惊吓，事故
(26) 意外惊吓，事故
(27) 其他挫折事件
(27) 其他挫折事件
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12.
在过去的一周里，你会主动或不由自主地回想起这些生活事件的频率是：
• 从未
• 非常频繁（一天多次）
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13.
这些事件在你的脑海中持续出现的时间感受是：
很短，基本一闪而过
几乎控制不了，总在脑中盘旋
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