社区康复调查问卷表

为了解康复知识水平，康复需求及社区康复服务现状，以便更好的宣传康复知识，保证康复需求，帮助人们提高健康水平。我们做此问卷，本问卷不记名，不会造成个人资料的泄密，希望您选择最符合实际情况的选项
*
1.
您的性别？
男
女
*
2.
您的出生日期
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
您的职业？
工人
农民
干部
离退休
学生
其他
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5.
您的文化程度
小学及以上
初中
高中技校中专
大专
本科及以上
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6.
您的医疗费用负担形式？
医疗保险
合作医疗
商业保险
公费医疗
自费
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7.
请对您的健康情况做个合理的自我评价:
很好
一般
体弱
很差
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8.
您认为康复和保健是同一个概念吗？
是
不是
不完全是
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9.
您对康复的了解程度？
完全不知道
仅仅听说
比较了解
知道并了解
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10.
您获得康复知识的途径是什么？【多选题】
书报杂志
广播电视
医务人员介绍
家庭成员或朋友介绍
其他
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11.
您认为康复治疗应从什么时候开始？
越早越好
没时间限制随时都可以
不知道
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12.
您曾因病后遗症导致某些功能障碍吗？
是
不是
以前是但现在已经康复
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13.
您曾接受过康复训练与服务吗？
有
没有
*
14.
您对康复训练与服务的需求情况？
非常需要
可有可无
不需要
*
15.
您曾受过辅助器具(如假肢、矫形器、助行器、拐杖)吗？
是
不是
*
16.
您对辅助器具的需求情况？
非常需要
可有可无
不需要
*
17.
您需要掌握康复医学知识技能吗？
迫切需要
需要
不需要
*
18.
你所在的社区有老年人活动场所吗？
有
没有
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19.
您所在的社区针对老年人、慢性病的康复指导工作开展如何？
很好
一般
较差
很差
不知道
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20.
您是否需要这方面的指导？
迫切需要
需要
可有可无
不需要
*
21.
您人在开展社区康复服务有必要吗
非常有必要
可有可无
没有必要
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22.
您是否愿意参与社区开展的康复服务？
花钱也愿意
免费才愿意
免费也不愿意
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23.
您希望参加的活动是:
康复知识课堂
文娱体育
康复义诊
家庭比赛
*
24.
您认为社区康复机构还应为您提供哪些帮助，您对社区康复机构还有哪些要求？
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