手机扫描二维码答题
00:00:00
IBD肠外表现调查问卷
录音中...
本研究旨在调查炎症性肠病（IBD）患者肠外表现的患病情况及其与疾病特征的关系。所有数据仅用于科研分析，严格保密。
1.
患者基本信息
姓名：
姓名：
*
出生日期：
出生日期：
*
就诊医院：
就诊医院：
门诊号（或住院号）：
门诊号（或住院号）：
填写日期：
填写日期：
*
*
2.
性别
男
女
*
3.
诊断类型
克罗恩病（CD）
溃疡性结肠炎（UC）
IBD未定型
4.
确诊时间
格式：年 月
*
5.
病程
＜1年
1–3年
3–5年
＞5年
不确定
*
6.
当前疾病状态（患者自评）
缓解期
轻度活动
中度活动
重度活动
不确定
*
7.
疾病分型（CD患者）
B1（炎症型，非狭窄非穿透）
B2（狭窄型，肠道狭窄）
B3（穿透型，肠瘘、肛瘘）
不确定
*
8.
病变部位（CD患者）
【多选题】
小肠
结肠
小肠+结肠
上消化道
不确定
*
9.
吸烟
从不
既往
现在
10.
身高（cm）
11.
体重（kg）
*
12.
曾接受治疗
【多选题】
5-氨基水杨酸（美沙拉秦、柳氮磺吡啶等）
糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙等）
免疫调节剂（硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤）
免疫调节剂（甲氨蝶呤）
免疫调节剂（环孢素）
免疫调节剂（沙利度胺）
免疫调节剂（他克莫司）
免疫调节剂（其他）
生物制剂（英夫利昔单抗）
生物制剂（阿达木单抗）
生物制剂（乌司奴单抗）
生物制剂（维得利珠单抗）
生物制剂（古塞奇尤单抗/利生奇珠单抗）
乌帕替尼
手术
其他
*
13.
免疫调节剂（其他）
*
14.
曾接受治疗（其他）
*
15.
现治疗药物
【多选题】
5-氨基水杨酸（美沙拉秦、柳氮磺吡啶等）
糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙等）
免疫调节剂（硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤）
免疫调节剂（甲氨蝶呤）
免疫调节剂（环孢素）
免疫调节剂（沙利度胺）
免疫调节剂（他克莫司）
免疫调节剂（其他）
生物制剂（英夫利昔单抗）
生物制剂（阿达木单抗）
生物制剂（乌司奴单抗）
生物制剂（维得利珠单抗）
生物制剂（古塞奇尤单抗/利生奇珠单抗）
乌帕替尼
其他
*
16.
现治疗药物（免疫调节剂其他）
*
17.
现治疗药物（其他）
*
18.
是否出现以下肠外表现
【多选题】
皮肤
关节/骨骼
眼部
口腔
肝胆
泌尿系统
其他
无
*
19.
肠外表现（其他）
皮肤
*
20.
皮肤表现是否存在
无
有
*
21.
皮肤表现类型
【多选题】
结节性红斑
坏疽性脓皮病
银屑病
湿疹/皮炎
荨麻疹
带状疱疹
反复皮肤感染
痤疮
色素异常
其他
*
22.
皮肤表现其他类型
*
23.
皮肤表现发作频率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
*
24.
皮肤表现是否由皮肤科医生诊断
是
否
*
25.
皮肤表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
26.
皮肤表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
27.
皮肤表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
28.
皮肤表现治疗后药物
填写治疗药物
*
29.
皮肤表现严重程度
轻
中
重
*
30.
皮肤表现是否使用皮肤药物治疗
无
有
*
31.
皮肤表现治疗药物
填写治疗药物
关节/骨骼
*
32.
关节/骨骼表现是否存在
无
有
*
33.
关节/骨骼症状类型
【多选题】
关节痛
关节肿胀
晨起关节僵硬>30分钟
腰背痛
晨起背部僵硬>30分钟
其他
*
34.
关节/骨骼症状其他类型
*
35.
关节/骨骼累及部位
【多选题】
大关节（膝、踝）
小关节（手）
腰背部
疑似强直性脊柱炎
其他
*
36.
关节/骨骼累及其他部位
*
37.
关节/骨骼表现发作频率
＞1年/次
1-2次/年
3-6次/年
7-12次/年
1次/月
2-3次/月
4-6次/年
＞6次/月
*
38.
关节/骨骼表现是否医生诊断
是
否
*
39.
关节/骨骼表现诊断结果
填写诊断
*
40.
关节/骨骼表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
41.
关节/骨骼表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
42.
关节/骨骼表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
43.
关节/骨骼表现治疗后药物
填写治疗药物
*
44.
关节/骨骼表现严重程度
轻
中
重
*
45.
关节/骨骼表现使用药物治疗
【多选题】
无
非甾体类抗炎药
生物制剂
其他
*
46.
关节/骨骼表现非甾体类抗炎药
填写治疗药物
*
47.
关节/骨骼表现生物制剂
填写治疗药物
*
48.
关节/骨骼表现其他药物
填写治疗药物
眼部
*
49.
眼部表现是否存在
无
有
*
50.
眼部症状
【多选题】
红眼
眼痛
畏光
视力下降
其他
*
51.
眼部其他症状
*
52.
眼部表现发作频率
＞1年/次
1-2次/年
3-6次/年
7-12次/年
1次/月
2-3次/月
4-6次/年
＞6次/月
*
53.
眼部表现是否医生诊断
是
否
*
54.
眼部表现诊断结果
填写诊断
*
55.
眼部表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
56.
眼部表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
57.
眼部表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
58.
眼部表现治疗后药物
填写治疗药物
*
59.
眼部表现严重程度
轻
中
重
*
60.
眼部表现是否使用眼部药物治疗
无
有
*
61.
眼部表现治疗药物
填写治疗药物
口腔
*
62.
口腔表现是否存在
无
有
*
63.
口腔症状
【多选题】
反复口腔溃疡
持续性溃疡
唇炎
其他
*
64.
口腔其他症状
*
65.
口腔表现发作频率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
*
66.
口腔表现是否医生诊断
是
否
*
67.
口腔表现诊断结果
填写诊断
*
68.
口腔表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
69.
口腔表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
70.
口腔表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
71.
口腔表现治疗后药物
填写治疗药物
*
72.
口腔表现是否使用药物治疗
无
有
*
73.
口腔表现治疗药物
填写治疗药物
肝胆
*
74.
肝胆表现是否存在
无
有
*
75.
肝胆表现类型
【多选题】
原发性硬化性胆管炎
自身免疫性肝炎
脂肪肝
其他
*
76.
肝胆表现其他类型
*
77.
肝胆表现发作频率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
*
78.
肝胆表现是否医生诊断
是
否
*
79.
肝胆表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
80.
肝胆表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
81.
肝胆表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
82.
肝胆表现治疗后药物
填写治疗药物
*
83.
肝胆表现是否使用药物治疗
无
有
*
84.
肝胆表现治疗药物
填写治疗药物
泌尿系统
*
85.
泌尿系统表现是否存在
无
有
*
86.
泌尿系统表现类型
【多选题】
肾结石
尿路感染
其他
*
87.
泌尿系统表现其他类型
*
88.
泌尿系统表现发作频率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
*
89.
泌尿系统表现是否医生诊断
是
否
*
90.
泌尿系统表现与疾病活动的关系
同步活动同步缓解
独立发生
不确定
*
91.
泌尿系统表现时间关系
IBD发生前
和IBD同时出现
IBD发生之后
*
92.
泌尿系统表现与IBD治疗的关系
治疗前
治疗后
*
93.
泌尿系统表现治疗后药物
填写治疗药物
*
94.
泌尿系统表现是否使用药物治疗
无
有
*
95.
泌尿系统表现治疗药物
填写治疗药物
96.
其他需要说明的问题
选填，限100字
评价对象得分
字体大小
IBD肠外表现调查问卷
复制
