| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 没意见/不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 1. 总的来说，我不喜欢让恋人知道自己内心深处的感觉 |
1. 总的来说，我不喜欢让恋人知道自己内心深处的感觉 | | | | | | | |
| 2. 我担心我会被抛弃 |
2. 我担心我会被抛弃 | | | | | | | |
| 3. 我觉得跟恋人亲近是一件惬意的事情 |
3. 我觉得跟恋人亲近是一件惬意的事情 | | | | | | | |
| 4. 我很担心我的恋爱关系 |
4. 我很担心我的恋爱关系 | | | | | | | |
| 5. 当恋人开始要跟我亲近时，我发现我自己在退缩 |
5. 当恋人开始要跟我亲近时，我发现我自己在退缩 | | | | | | | |
| 6. 我担心恋人不会像我关心他（她）那样地关心我 |
6. 我担心恋人不会像我关心他（她）那样地关心我 | | | | | | | |
| 7. 当恋人希望跟我非常亲近时，我会觉得不自在 |
7. 当恋人希望跟我非常亲近时，我会觉得不自在 | | | | | | | |
| 8. 我有点担心会失去恋人 |
8. 我有点担心会失去恋人 | | | | | | | |
| 9. 我觉得对恋人开诚布公，不是一件很舒服的事情 |
9. 我觉得对恋人开诚布公，不是一件很舒服的事情 | | | | | | | |
| 10. 我常常希望恋人对我的感情和我对恋人的感情一样强烈 |
10. 我常常希望恋人对我的感情和我对恋人的感情一样强烈 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 没意见/不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 11. 我想与恋人亲近，但我又总是会退缩不前 |
11. 我想与恋人亲近，但我又总是会退缩不前 | | | | | | | |
| 12. 我常常想与恋人形影不离，但有时这样会把恋人吓跑 |
12. 我常常想与恋人形影不离，但有时这样会把恋人吓跑 | | | | | | | |
| 13. 当恋人与我过分亲密的时候，我会感到内心紧张 |
13. 当恋人与我过分亲密的时候，我会感到内心紧张 | | | | | | | |
| 14. 我担心一个人独处 |
14. 我担心一个人独处 | | | | | | | |
| 15. 我愿意把我内心的想法和感觉告诉恋人，我觉得这是一件自在的事情 |
15. 我愿意把我内心的想法和感觉告诉恋人，我觉得这是一件自在的事情 | | | | | | | |
| 16. 我想跟恋人非常亲密的愿望，有时会把恋人吓跑 |
16. 我想跟恋人非常亲密的愿望，有时会把恋人吓跑 | | | | | | | |
| 17. 我试图避免与恋人变得太亲近 |
17. 我试图避免与恋人变得太亲近 | | | | | | | |
| 18. 我需要我的恋人一再地保证他/她是爱我的 |
18. 我需要我的恋人一再地保证他/她是爱我的 | | | | | | | |
| 19. 我觉得我比较容易跟恋人亲近 |
19. 我觉得我比较容易跟恋人亲近 | | | | | | | |
| 20. 我觉得自己在要求恋人把更多的感觉，以及对恋爱关系的投入程度表现出来 |
20. 我觉得自己在要求恋人把更多的感觉，以及对恋爱关系的投入程度表现出来 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 没意见/不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 21. 我发现让我依赖恋人，是一件困难的事情 |
21. 我发现让我依赖恋人，是一件困难的事情 | | | | | | | |
| 22. 我并不是常常担心被恋人抛弃 |
22. 我并不是常常担心被恋人抛弃 | | | | | | | |
| 23. 我倾向于不跟恋人过分亲密 |
23. 我倾向于不跟恋人过分亲密 | | | | | | | |
| 24. 如果我无法得到恋人的注意和关心，我会心烦意乱或者生气 |
24. 如果我无法得到恋人的注意和关心，我会心烦意乱或者生气 | | | | | | | |
| 25. 我跟恋人什么事情都讲 |
25. 我跟恋人什么事情都讲 | | | | | | | |
| 26. 我发现恋人并不愿意像我所想的那样跟我亲近 |
26. 我发现恋人并不愿意像我所想的那样跟我亲近 | | | | | | | |
| 27. 我经常与恋人讨论我所遇到的问题以及我关心的事情 |
27. 我经常与恋人讨论我所遇到的问题以及我关心的事情 | | | | | | | |
| 28. 如果我还没有亲近的人，我会感到有点焦虑和不安 |
28. 如果我还没有亲近的人，我会感到有点焦虑和不安 | | | | | | | |
| 29. 我觉得依赖恋人是很自在的事情 |
29. 我觉得依赖恋人是很自在的事情 | | | | | | | |
| 30. 如果恋人不能像我所希望的那样在我身边时，我会感到灰心丧气 |
30. 如果恋人不能像我所希望的那样在我身边时，我会感到灰心丧气 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 没意见/不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 31. 我并不在意从恋人那里寻找安慰，听取劝告，得到帮助 |
31. 我并不在意从恋人那里寻找安慰，听取劝告，得到帮助 | | | | | | | |
| 32. 如果在我需要的时候，恋人却不在我身边，我会感到沮丧 |
32. 如果在我需要的时候，恋人却不在我身边，我会感到沮丧 | | | | | | | |
| 33. 在需要的时候，我向恋人求助，是很有用的 |
33. 在需要的时候，我向恋人求助，是很有用的 | | | | | | | |
| 34. 当恋人不赞同我时，我觉得确实是我不好 |
34. 当恋人不赞同我时，我觉得确实是我不好 | | | | | | | |
| 35. 我会在很多事情上向恋人求助，包括寻求安慰和得到承诺 |
35. 我会在很多事情上向恋人求助，包括寻求安慰和得到承诺 | | | | | | | |
| 36. 当恋人不花时间和我在一起时，我会感到怨恨 |
36. 当恋人不花时间和我在一起时，我会感到怨恨 | | | | | | | |
