孤独症谱系障碍儿童课堂参与情况调查（小学教师版）

尊敬的老师：

       您好！非常感谢您在百忙之中参与本次问卷的填写。本问卷旨在了解孤独症谱系障碍儿童在小学课堂的参与情况。调查匿名进行，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。

第一部分：教师的基本信息

*
1.
您任职的单位名称
*
2.
您的教龄
5年及以下
6-10年
11-15年
16-20年
20年以上
*
3.

您的职称

未定级
二级教师
一级教师
高级教师
正高级教师
*
4.

您从事孤独症儿童教学的总年限

1年以内
1-2年
3-4年
5年及以上
*
5.

您接受孤独症相关培训的时长

从未接受
1-4课时（半天之内）
5-8课时（0.5-1天）
9-12课时（1-1.5天）
大于12课时（1.5天以上）

第二部分：孤独症儿童的基本情况

*
6.
该生年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
7.
该生性别
男
女
*
8.
该生的评估诊断情况
被区认定为随班就读
经医院确诊为孤独症谱系障碍
家长反应为孤独症谱系障碍，但未见诊断报告
经学校研判为疑似孤独症谱系障碍
其他
*
9.

该生家长对孩子学习的支持情况

非常支持
比较支持
一般
不太支持
非常不支持
*
10.
该生的陪读情况
无陪读
父母陪读
祖辈陪读
影子教师陪读
其他
*
11.

近一个月，该生的出勤情况

正常出勤
大多数时间出勤
约一半时间出勤
较少出勤
基本没出勤
*
12.
您填写该生哪门学科的课堂参与情况
语文
数学
英语
科学
音乐
美术
体育
心理
其他
*
13.

该生在本学科课堂中情绪行为问题的发生频率

总是发生
经常发生
有时发生
较少发生
几乎没有
*
14.

该生参与课堂的总体情况

非常好
较好
一般
较差
很差
*
15.
孤独症谱系障碍儿童课堂参与的具体情况
完全不符合基本不符合有点符合大部分符合完全符合
（1）对我教授的课程很感兴趣
（1）对我教授的课程很感兴趣
（2）在我的课上有学习成就感
（2）在我的课上有学习成就感
（3）很期待上我的课
（3）很期待上我的课
（4）在我的课堂上学习得很愉快
（4）在我的课堂上学习得很愉快
（5）在我的课上觉得学习很有意思
（5）在我的课上觉得学习很有意思
（6）能用心去学需要记住的东西
（6）能用心去学需要记住的东西
（7）会及时完成课堂作业
（7）会及时完成课堂作业
（8）能积极参与课堂上的活动
（8）能积极参与课堂上的活动
（9）参与课堂活动时会不断产生新的想法
（9）参与课堂活动时会不断产生新的想法
（10）即便是快下课了，还想继续学习
（10）即便是快下课了，还想继续学习
完全不符合基本不符合有点符合大部分符合完全符合
（11）会积极参与课堂讨论
（11）会积极参与课堂讨论
（12）能和其他同学相互帮助并相互学习
（12）能和其他同学相互帮助并相互学习
（13）如果学习中出了错误，会尽量找出错在哪里
（13）如果学习中出了错误，会尽量找出错在哪里
（14）会经常对自己的学习情况进行反思
（14）会经常对自己的学习情况进行反思
（15）会搜集和整理跟学习有关的各种信息
（15）会搜集和整理跟学习有关的各种信息
（16）能通过其他途径（如上网、查工具书或参考书等）解决学习中遇到的问题
（16）能通过其他途径（如上网、查工具书或参考书等）解决学习中遇到的问题
（17）会尽量自己解决学习中遇到的困难
（17）会尽量自己解决学习中遇到的困难
（18）课堂上经常走神，很少真正思考和学习
（18）课堂上经常走神，很少真正思考和学习
（19）课堂上经常心不在焉
（19）课堂上经常心不在焉
（20）课堂上根本坐不住
（20）课堂上根本坐不住
*
16.
该生本学年的进步情况如何
明显进步
有所进步
基本无变化
有所退步
明显退步
17.

引起该生变化的主要原因有哪些

18.

您在孤独症谱系障碍儿童教育教学中存在哪些困难

19.

您在孤独症谱系障碍儿童教育教学中希望得到哪些支持

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