脑卒中健康管理问卷调查

一、基本信息
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1.
年龄:岁
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2.
身高:cm
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3.
体重:kg
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4.
性别
A.男
B.女
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5.
文化程度
A.初中及以下
B.高中/中专:
C.大专及以上
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6.
职业 (或曾经的职业)
A.工人
B.农民
C.其他
D.专业技术人员
E.机关人员
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7.
平均月收入（元)
A.≤1500
B.1500-4000
C.≥4000
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8.
医疗费用情况
A.城镇职工基本医疗保险
B.城镇居民基本医疗保险
C.新型农村合作医疗
D.贫困救助
E.其他
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9.
既往史【多选题】
A.糖尿病
B.高血压病
C.高血脂
D.房颤或冠心病
二、脑卒中相关知识及认知
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10.
你是否知道脑卒中（中风）
A.否
B.是
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11.
以下哪些是脑卒中（中风）的先兆【多选题】
A.突发晕蕨晕倒
B.突然失去意识
C.突发一倾肢体无力或麻木
D.突发剧烈头痛呕吐
E.突然不能说话或吐词不清，或理解语言困难，词不达意
F.突发一侧面部麻木或口角歪斜
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12.
一旦发生脑卒中（中风）的任何一种征兆，您会怎么做?
A.观察一下，等待症状缓解
B.立即自行送往医院
C.立即拨打120求助
D.打电话咨询医生
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13.
您认为一旦发生脑卒中（中风），应在多长时间内赴到医院
A.立即
B.30分钟
C.1小时
D.2小时
脑卒中的风险因素
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14.
高血压是否能够引起脑卒中（中风）的发生
A.是
B.否
C.不确定
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15.
糖尿病是否能够引起脑卒中（中风）的发生?
A.是
B.否
C.不确定
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16.
血脂不正常使脑卒中（中风）的风险增加吗?
A.是
B.否
C.不确定
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17.
心脏病（如房颤），是否能够引起脑卒中（中风）的发生?
A.是
B.否
C.不确定
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18.
吸烟是否会导致脑卒中（中风）的发病率增加?
A.是
B.否
C.不确定
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19.
饮酒过量是否会导致脑卒中（中风）的发病率增加
A.是
B.否
C.不确定
脑卒中的预防知识
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20.
限制食盐的摄入量是否有助于预防脑卒中
A.是
B.否
C.不确定
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21.
选用低脂低胆固醇的食物防止肥胖是否能预防脑卒中?
A.是
B.否
C.不确定
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22.
适当的的运动锻炼是否能预防脑卒中发生?
A.是
B.否
C.不确定
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23.
过度疲劳是否能诱发脑卒中?
A.是
B.否
C.不确定
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24.
脑卒中病史的患者，治愈停药后复发率会更高吗?
A.是
B.否
C.不确定
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25.
高血压患者没有症状，不觉头晕，是否可以减量或停药
A.是
B.否
C.不确定
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26.
服用药物期间应定期复查，当身体有异常症状出现时，应及时咨询医生或就医吗
A.是
B.否
C.不确定
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27.
高血压应该平稳降压，切忌降得过快以免发生脑梗？
A.是
B.否
三、脑卒中的健康行为
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28.
您平时喜欢的膳食口味?
A.蒸煮类食品
B.油炸食品
C.火锅
D.爆炒类食品
E.其他
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29.
您膳食荤素情况?
A.以荤为主
B.以素为主
C.荤素搭配
D.其他
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30.
你每天抽烟的数量为
A.不抽
B.小于10支
C.10支-20支
D.大于20支
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31.
您开始抽烟时间为?
A.小于10年
B.10年-20年
C.20年以上
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32.
您是否有饮酒史?
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是
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33.
每次喝酒的量?
小于1两
1-3两
3-6两
6两以上
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34.
在日常生活中争取锻炼的机会（爬楼梯取代电梯，骑单车，走路代替乘车等）
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是
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35.
您锻炼的频率?
A.每天一次
B.每周3到5次
C.每周1到2次
D.一个月1-2次
E.我基本不锻练
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