农村第一学段小学生生活自理能力问卷调查表（永太）

添加问卷说明
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
生活主要照料人
父母
祖父母
其他
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4.
你能单独完成择菜和洗菜
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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5.
父母在忙的时候，你可以为自己准备食物，避免挨饿。
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
完全独立
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6.
你会使用烧水壶，在渴的时候喝到干净的水。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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7.
你在拉肚子不舒服的时候会补液或寻求帮助
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
8.
你在受伤时候会使用创可贴/消毒/包扎。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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9.
你能准时睡觉和按时起床，不需要父母提醒，上学不拖拉、不迟到。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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10.
你会看天气预报，看天气的变化穿衣服
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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11.
你能在家中找到自己需要的用品，比如剪刀、水杯等物品。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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12.
你在家会主动扫地并倒垃圾。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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13.
你每天早晨主动整理床铺。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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14.
你能自己换洗的衣服。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
15.
你能自己洗袜子。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
16.
你会使用洗衣机洗衣服。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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17.
你会在开饭前盛饭、端菜。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
18.
你会在饭前便后主动洗手。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
19.
你能自己去超市买日常用品。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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20.
你能决定怎么花零用钱和压岁钱。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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21.
你能流畅的与他人沟通，表达自己的需求。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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22.
你会主动的进行课前预习、课后复习，不需要家长提醒
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
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23.
你能在规定时间完成作业，不拖拉，完成情况良好。
完全独立
偶尔提醒
需少量帮助
需大量帮助
完全不会
*
24.
是否为独生子女
是
否
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