新洲社区老年人健康管理与社会工作服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们是黑龙江中医药大学健康服务与管理专业的学生，正在进行关于“社区老年人健康管理”的调查。本问卷仅用于学术研究，实行匿名保密，答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

A. 男

B. 女

2. 您的年龄：

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

4. 您的文化程度：

A. 不识字或识字很少

B. 小学

C. 初中

D. 高中及以上

5. 您目前的居住状况：

A. 与配偶同住

B. 与子女同住

C. 独居

D. 其他（请注明：）

二、健康状况与自我管理

8. 您对自己目前健康状况的评价：

A. 很好

B. 一般

C. 不太好

D. 很差

9. 您是否定期测量血压/血糖：

A. 每天

B. 每周

C. 不舒服才测

D. 从不

10. 您是否能按时、按量服药（如无慢性病，请选“不适用”）：

11. 您获取健康知识的主要渠道（可多选）：【多选题】

三、社区健康服务认知与利用

12. 您是否知道社区提供健康体检、讲座等服务：

A. 知道并参加过

B. 知道但没参加

C. 不知道

13. 您参加社区健康活动的频率：

A. 经常

B. 偶尔

C. 很少

D. 从不

14. 您不参加社区健康活动的原因（可多选，如经常参加请选“不适用”）：【多选题】

15. 您对目前社区健康服务的满意度：

A. 很满意

B. 一般

C. 不满意

D. 非常不满意

四、需求与期望

17. 您希望社区健康活动以什么形式开展（可多选）：【多选题】

A. 讲座

B. 小组活动

C. 上门服务

D. 民族歌舞/文体结合

18. 您是否愿意参与社区健康互助，帮助其他老人：

A. 非常愿意

B. 愿意

C. 看情况

D. 不愿意

问卷结尾

问卷结束，再次感谢您的支持与配合！