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高一（14）班新生入学调查问卷（家长版）
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尊敬的家长:
您好！我是高一（14）班班主任焦晓婷。为更好地了解孩子特点，提供个性化教育支持，请您协助填写本问卷。信息仅用于教育教学，我们将严格保密。感谢您的支持，让我们共同携手助力孩子的成长！
一. 学生基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
中考总分
*
3.
毕业初中
*
4.
学生本人电话号码
*
5.
学生身份证号码
*
6.
民族
*
7.
学生户籍所在地（派出所）
XX省XX市（县）XX派出所
*
8.
学生户籍所在地址（身份证上的地址，填到村（居）委会）
*
9.
现家庭详细住址（实际家庭居住地址）
详细填写到XX镇（乡）X村（或XX路XX小区XX栋）XX号
*
10.
学生住宿情况
原则上学校不允许学生在外租房住，居住在亲戚家也须由家长向学校提出申请。
住在家里
住在监护人除外的亲戚家
在外租房子住
住校
老师托管
其他
以下题目根据家庭具体情况选填，没有的可填“
无
”。
*
11.
父亲姓名
*
12.
父亲手机号码
*
13.
母亲姓名
*
14.
母亲手机号
*
15.
是否曾担任班干部
是
否
*
16.
本学期是否有担任班干部的意向
有
无
*
17.
你有何特长或才艺
*
18.
初中阶段曾或奖项 可填写多项
*
19.
是否共青团员
是
否
20.
其它补充说明（任意方面）
二.身心健康状况（涉及学生安全，请如实填写）
*
21.
是否有需特别关注的疾病（如哮喘/心脏病/癫痫/严重过敏等）？
有
无
*
22.
是否有体育课禁忌（如不宜剧烈运动）？
是
否
*
23.
视力/听力是否需要特殊照顾？
是
否
*
24.
孩子近期情绪状态
积极平稳
偶有焦虑
其他
*
25.
是否有过心理咨询经历？
是
否
三.学习情况与习惯
*
26.
初中优势学科
*
27.
需要加强的学科
*
28.
学习习惯（可多选）
【多选题】
自主规划学习
需要家长督促
专注力强
易分心
及时完成作业
常拖延
*
29.
遇到学习困难时，孩子通常
主动请教
自行钻研
回避问题
*
30.
您认为孩子高中阶段需要提升的能力有
【多选题】
学习方法
时间管理
抗压能力
其他
四. 性格特点与社交能力
*
31.
性格关键词（如：开朗/细致/腼腆/敏感等）
*
32.
社交表现
能快速融入集体
需要较长时间适应
善于表达
善于倾听
*
33.
面对矛盾时通常
主动沟通
寻求帮助
沉默回避
五.家庭支持与教育期待
*
34.
家庭教育侧重方向（可多选）
【多选题】
学业成绩
综合素质
心理健康
独立能力
*
35.
您对孩子的高中三年核心期望是：
*
36.
孩子是否承担家务
经常
偶尔
很少
*
37.
其他需要老师特别关注的事项（没有填“无”）：
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