沿河第三高级中学心理健康筛查

1.
1.姓名：*
*
2.
班级：
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
一（6）班
一（7）班
一（8）班
一（9）班
一（10）班
一（11）班
一（12）班
一（13）班
一（14）班
一（15）班
一（16）班
一（17）班
一（18）班
一（19）班
一（20）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
二（6）班
二（7）班
二（8）班
二（9）班
二（10）班
二（11）班
二（12）班
二（13）班
二（14）班
二（15）班
二（16）班
二（17）班
二（18）班
二（19）班
二（20）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
三（6）班
三（7）班
三（8）班
三（9）班
三（10）班
三（11）班
三（12）班
三（13）班
三（14）班
三（15）班
三（16）班
三（17）班
三（18）班
三（19）班
*
3.
家庭结构：
正常家庭
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
其他
*
4.
年龄
15
16
17
18
19
20
21
22
*
5.
 是否留守：
是
否
*
6.
人际困扰：
没有
家人关系不好
和室友关系不好
和同学关系不好
二、过去2周心理状态筛查（无对错之分，请如实填写各问题出现频率，对应计分：无=0、偶尔=1、经常=2、每天=3，合计栏填写每题得分总和）
（一）GAD-7
*
7.
感到不安、担心及烦躁：
无
偶尔
经常
每天
*
8.
不能停止或无法控制担心：
无
偶尔
经常
每天
*
9.
对各种各样的事情担忧过多：
无
偶尔
经常
每天
*
10.
很紧张，很难放松下来：
无
偶尔
经常
每天
*
11.
非常焦躁，以至无法静坐：
无
偶尔
经常
每天
*
12.
变得容易烦恼或易被激怒：
无
偶尔
经常
每天
*
13.
感到好像有什么可怕的事会发生：
无
偶尔
经常
每天
（二）PHQ-9
*
14.
做事时提不起劲或没有兴趣：
无
偶尔
经常
每天
*
15.
感到心情低落、沮丧或失望：
无
偶尔
经常
每天
*
16.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多：
无
偶尔
经常
每天
*
17.
感觉疲倦或没有活力：
无
偶尔
经常
每天
*
18.
食欲不振或吃太多：
无
偶尔
经常
每天
*
19.
觉得自己很糟，很失败，让家人失望：
无
偶尔
经常
每天
*
20.
对事物专注有困难，不能集中注意力：
无
偶尔
经常
每天
*
21.
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉：
无
偶尔
经常
每天
*
22.
有不如死掉或伤害自己的念头：
无
偶尔
经常
每天
（三）SSS-8
*
23.
1. 肠胃问题：
无
偶尔
经常
每天
*
24.
2. 背痛：
无
偶尔
经常
每天
*
25.
3. 胳膊、腿、关节痛：
无
偶尔
经常
每天
*
26.
4. 头痛：
无
偶尔
经常
每天
*
27.
5. 胸痛或呼吸短促：
无
偶尔
经常
每天
*
28.
6. 头晕：
无
偶尔
经常
每天
*
29.
7. 筋疲力竭：
无
偶尔
经常
每天
*
30.
8. 睡眠困难：
无
偶尔
经常
每天
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