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济南市某三甲医院心肌梗死患者家庭关怀度问卷调查
录音中...
尊敬的患者/家属：
您好！感谢您参与本次调查。心肌梗死治疗与康复离不开家庭支持，本问卷旨在了解您的家庭关怀状况，为优化诊疗与康复方案提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于医院内部研究分析，严格保密，请放心填写。
请您根据过去3个月的实际情况，选择最贴合的选项。问卷共5题，预计5-10分钟完成。若您独居，可将目前最密切的人视为“家人”作答。
填写说明：每题仅有一个答案，请在对应选项打“√”；无遗漏、无涂改；作答后请及时交回问卷发放处。
您的真实反馈对我们至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
一、一般人口学资料
*
1.
性别：
男
女
2.
年龄：
岁
*
*
3.
职业：
在职（包括打工）
退休或无业
*
4.
文化程度：
初中及以下
高中及中专
专科及以上
*
5.
婚姻状况：
已婚
未婚及其他
*
6.
居住地：
农村
城市
*
7.
家庭每月人均经济收入：
＜2000元
2001~3000元
>3000元
二、医疗相关资料
*
8.
医疗费用支付方式：
自费
城镇职工
城乡居民
*
9.
目前的工作状态：
在职
退休
离职或无业
*
10.
主要照顾者：
配偶
子女
其他
*
11.
患病时长（月）：
＜1
1~3
>3
三、生活行为习惯资料
*
12.
吸烟史：
从不吸烟
已戒烟
吸烟
*
13.
饮酒史：
从不饮酒
已戒酒
喝酒
四、疾病相关资料
*
14.
冠心病病史：
有
无
*
15.
有无冠心病家族史：
无
有
*
16.
本次发病前是否存在以下情况：
情绪因素（紧张、情绪激动）
劳累
无
*
17.
并发症：
无
有
*
18.
心功能分级：
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
19.
病变血管：
单支
双支
三支
五、家庭关怀度指数
*
20.
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
21.
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
22.
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
23.
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
24.
我很满意家人与我共度时光的方式
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
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济南市某三甲医院心肌梗死患者家庭关怀度问卷调查
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