探访服务记录表

根据探访内容如实记录
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1.
探访日期：
*
2.
探访次数：（第*次）
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3.
探访对象：
4.
联系电话：
5.
家庭住址（目前）：
6.
家庭成员：（几儿几女/和谁一起居住）
7.
【多选】本次探访目的：【多选题】
了解/更新需求信息
节日关怀
定期探访服务
其它（请说明）：
8.
被探访对象生活现状-居住环境【多选题】
居家环境安全
卫生状况良好
居家设施完好
其它状况（请说明）：
9.
被探访对象生活现状-身体状况【多选题】
自理情况
慢病情况
用药情况
10.
被探访对象生活现状-家庭关系【多选题】
与子女/亲属的沟通频率
照护支持情况
11.
被探访对象生活现状-社交情况【多选题】
日常活动
邻里互动
社区参与
12.
被探访对象需求表达（潜在记提出的需求）
问卷星提供技术支持
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