老年人就医问题及就医陪诊需求调查问卷

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1.
您的年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40岁以上
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2.
家中是否有60岁及以上老年长辈需要关注照料：
有一位
有两位
有三位及以上
无老年长辈
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3.
您和家中老年长辈的居住关系
和长辈共同居住在一起
同城分开居住，经常见面
同城分开居住，较少见面
异地居住，见面机会少
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4.
家中长辈身体自理整体情况：
完全生活自理
轻度行动不便，日常基本可自理
中度失能，部分生活需要他人协助
重度失能，大部分生活需要专人照料
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5.
家里长辈平时看病最常前往的医疗机构：
社区卫生服务中心
二级医院
三甲医院
很少去医院
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6.
长辈就医过程遇到的主要困难（可多选）：【多选题】
长辈行动不便，出门就诊困难
医院排队时间长、办事流程复杂
长辈不会使用手机挂号、线上缴费、线上查报告
就诊缺少家人陪同
社区配药药品种类有限
医院检查往返折腾，出行麻烦
其他原因
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7.
长辈外出看病陪同现状（可多选）【多选题】
长辈自己独自前往就医
主要由我本人请假/抽时间陪同就诊
家里其他亲属陪同就医
邻居、朋友帮忙陪同
求助社区居委会协助
暂无合适人员陪同
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8.
长辈是否需要下列上门医疗类服务（可多选）【多选题】
就医代办、陪同就诊
上门打针、换药护理
上门康复理疗服务
上门测血压、血糖、基础体检
用药指导，药品整理、提醒服药
以上都不需要
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9.
如果有陪诊人员上门做用药管理指导，您是否愿意让长辈接受
愿意
不愿意
看长辈意愿
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10.
您此前是否听说过就医陪诊服务
从未听说过
偶尔听说过，不太了解
有一定了解，知道具体服务内容
非常了解，身边人使用过
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11.
您获取就医陪诊相关信息的渠道是
短视频、社交媒体
新闻、公众号推送
朋友、家人介绍
社区宣传
其他
12.
关于家里长辈看病就医，对于社区、社会养老陪诊相关服务，您还有什么想法、意见和建议？
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