睡眠质量辨证评估问卷

您好！本问卷约需2分钟，测评身体健康状况，及自动生成调理方案，仅作亚健康调理建议。感谢参与！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄段是
18-25
26-35
36-45
46及以上
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3.
您平均每天睡眠时长
不足6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
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4.
您入睡是否困难
从不
偶尔
经常
总是
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5.
您平均每周的运动次数
几乎不运动
1-2次
3次以上
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6.
您每天使用电脑/手机的平均时长
4小时以内
4小时到8小时
8小时以上
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7.
夜间醒来次数？
从不
1次
2次
3次以上
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8.
夜间醒后能否快速入睡？
能
有时能
困难
完全不能
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9.
你做梦的情况
偶尔
多梦但记不清
多梦且清晰
噩梦频繁
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10.
您是否有以下心神不宁相关表现
心烦、心中懊恼，难以平静（心火偏亢线索）
心悸、心慌，容易受惊（心胆气虚线索）
健忘、注意力不集中（心脾两虚线索）
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11.
您是否有以下“情绪与气机”相关表现？
急躁易怒，容易发脾气（肝郁化火线索）
情绪低落、闷闷不乐，喜欢叹气（肝郁气滞线索）
胸胁胀痛或窜痛（肝郁气滞线索）
头晕头胀、面红目赤（肝阳上亢线索）
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12.
 您是否有以下“消化与痰湿”相关表现？
腹胀、反酸、嗳气，饮食不规律后加重（胃气失和线索）
胸闷、咽中有痰，头昏沉（痰热内扰线索）
口苦、口干、舌苔黄腻（痰热内扰线索）
食欲不振、大便稀溏（心脾两虚线索）
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13.
 您是否有以下“虚损与阴虚”相关表现？
手足心热、盗汗、口干咽燥（阴虚火旺线索）
腰膝酸软、耳鸣（阴虚火旺/心肾不交线索）
面色苍白或萎黄、乏力倦怠（心脾两虚线索）
怕冷、四肢不温（阳虚线索）
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14.
您是否有以下“特殊睡眠伴随症状”？
睡眠中踢腿、抽动（肝风内动线索）
睡中喊叫、梦游或打人（肝郁痰扰线索）
睡前或醒后出现幻觉、瘫痪感（心胆气虚线索）
以上均无
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15.
您的舌质颜色：
偏淡白
偏红
紫暗
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16.
您的舌苔情况：
薄白
黄腻
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17.
您的面色
红润
苍白
暗黄
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18.
工作/生活压力
无
轻度
中度
重度
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19.
您是否经历重大生活事件或情绪波动？
无
有
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20.
慢性疾病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
甲状腺疾病
慢性胃炎
无
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21.
是否正在服用相关药物？
否
有
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22.
您认为自己当前身体健康状况
健康
亚健康
已影响正常工作或生活
非常严重
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