基于中医体质的三高共病患者AI HEALS干预项目6个月调查册（C)

尊敬的朋友：

您好！感谢您能填写本问卷，此问卷为评估您目前的一般状况、心理状况、日常生活方式等情况。填写此问卷需耽误您几分钟时间，请您根据您的实际情况填写，本研究对您的资料会予以绝对保密，再次感谢您的配合和支持！祝您健康！
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1.

您的姓名：

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2.
请输入您的手机号码：
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3.
请您仔细阅读以下的每一个句子，根据您过去两周的实际情况，选择最符合您实际情况的选项。
完全不会有几天一半以上的日子几乎每天
我做事情提不起精神或兴趣
我做事情提不起精神或兴趣
我感到心情低落、沮丧或绝望
我感到心情低落、沮丧或绝望
我感觉紧张、焦虑或急切
我感觉紧张、焦虑或急切
我不能够停止或控制担忧
我不能够停止或控制担忧
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4.

请选择最合适您的选项：

极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
我的朋友们能真正的帮助我
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
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5.

请选择最合适您的选项：

完全不同意不同意既不同意也不反对同意完全同意
当面临困难的任务时，我确信我能够完成它们
当面临困难的任务时，我确信我能够完成它们
我将能够成功地克服许多挑战
我将能够成功地克服许多挑战
我有信心能有效地完成许多不同的任务
我有信心能有效地完成许多不同的任务
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6.

在最近的7天内，您有几天从事了诸如力量、快跑、球赛、健身操、快速骑车等剧烈活动？

0
1
2
3
4
5
6
7
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7.
在参与剧烈的身体活动的那些天，您通常花多少时间做剧烈的身体活动？（单位：分钟）
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-39
40-59
60-89
90-119
120-179
大于180分钟
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8.

在最近的7天内，您有几天从事了诸如搬运物品、中速骑车、慢跑、乒乓球等中等强度体育活动？（不包括走路）

0
1
2
3
4
5
6
7
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9.

在参与中等强度的身体活的那些天，您通常花多少时间做中等强度的身体活动？（单位：分钟）

0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-119
120-179
大于180分钟
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10.

在最近的7天内，您有几天走路超过了10分钟？

0
1
2
3
4
5
6
7
*
11.
在你走路的每一天，您一般走了多长时间？（单位：分钟）
0-19
20-39
40-59
60-69
70-79
80-89
90-99
100-109
110-119
120-179
180-239
大于240分钟
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12.
在最近的7天内，您每天一般坐多久？
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3-4小时
4-5小时
5-6小时
7-8小时
9-10小时
11-12小时
12小时以上
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13.
请选择最合适您的选项：
从不偶尔有时经常总是
我善于抵制诱人的食物
我善于抵制诱人的食物
我太容易放弃我的饮食意图了
我太容易放弃我的饮食意图了
我很容易从我的饮食意图中分心
我很容易从我的饮食意图中分心
我发现很难记住我一整天吃了什么
我发现很难记住我一整天吃了什么
如果我没有按照我想要的方式进食，我会做出改变
如果我没有按照我想要的方式进食，我会做出改变
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14.
请选择最合适您的选项：
从不有时大多数时候所有时候
您忘记服药的频率如何？
您忘记服药的频率如何？
您决定不服药的频率如何？
您决定不服药的频率如何？
您忘记配取处方药的频率如何？
您忘记配取处方药的频率如何？
您仍需要服药但您手头无药可用的频率如何？
您仍需要服药但您手头无药可用的频率如何？
您在感觉好转时漏服药物的频率如何？
您在感觉好转时漏服药物的频率如何？
您在感觉不适时漏服药物的频率如何？
您在感觉不适时漏服药物的频率如何？
您在药物用完之前提前计划并续配药物的频率如何？
您在药物用完之前提前计划并续配药物的频率如何？
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15.
运动锻炼：以过去一个星期计算，你共花在以下运动时间有多少(整个星期合计)？
没有做＜30分钟30-59分钟1-3个小时＞3个小时
伸展及健身的运动(举例:连串运动、举哑铃等)
伸展及健身的运动(举例:连串运动、举哑铃等)
散步
散步
游泳或水上运动
游泳或水上运动
骑自行车
骑自行车
使用运动器材进行运动
使用运动器材进行运动
其他有氧运动
其他有氧运动
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16.
认知性症状管理实践：当你感觉沮丧、痛楚或其他不适时，你会做下列事情的频率是？
从没有偶尔会有时会经常会很经常会时刻都会
尝试忽视不舒服的感觉，当它不存在
尝试忽视不舒服的感觉，当它不存在
不把它作为是一种不舒服，而把它看作是普通的感觉
不把它作为是一种不舒服，而把它看作是普通的感觉
玩游戏或唱歌，使你不去想这不舒服的感觉
玩游戏或唱歌，使你不去想这不舒服的感觉
进行肌肉松弛训练
进行肌肉松弛训练
运用想象法或引导性幻想
运用想象法或引导性幻想
告诉自己要乐观
告诉自己要乐观
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17.
与医生的沟通：当你遇见医生时，你会做下列事情的频率是？
从没有偶尔会有时会经常会很经常会时刻都会
预先把要提出的问题列成清单
预先把要提出的问题列成清单
对治疗上不明白或你想知道的方面向医生咨询
对治疗上不明白或你想知道的方面向医生咨询
和医生商讨与你病情有关的私人问题
和医生商讨与你病情有关的私人问题
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18.
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有/根本不很少/有一点有时/有些经常/相当总是/非常
B1.A1.(Q2)您容易疲乏吗？
B1.A1.(Q2)您容易疲乏吗？
B2.(Q3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
B2.(Q3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
H1.A2.(Q9) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
H1.A2.(Q9) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
H2.(Q11)您多愁善感、感情脆弱吗？
H2.(Q11)您多愁善感、感情脆弱吗？
H3.(Q13)您肋胁部或胸部（乳房）胀痛吗？
H3.(Q13)您肋胁部或胸部（乳房）胀痛吗？
E1.(Q14)您感到腹部胀满吗？
E1.(Q14)您感到腹部胀满吗？
H4.(Q15) 您无缘无故叹气吗？
H4.(Q15) 您无缘无故叹气吗？
E2.(Q16) 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
E2.(Q16) 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
D1.(Q17) 您手脚心发热吗？
D1.(Q17) 您手脚心发热吗？
C1.(Q18)您手脚发凉吗？
C1.(Q18)您手脚发凉吗？
没有/根本不很少/有一点有时/有些经常/相当总是/非常
C2.(Q19)您胃腹部、背部或腰膝部怕冷吗？
C2.(Q19)您胃腹部、背部或腰膝部怕冷吗？
C3.A3.(Q22) )您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的空调等)吗?
C3.A3.(Q22) )您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的空调等)吗?
B3.(Q23)您比别人容易患感冒，或感冒后不容易痊愈吗？
B3.(Q23)您比别人容易患感冒，或感冒后不容易痊愈吗？
I1.(Q24)您不是感冒也会打喷嚏、流鼻涕吗?
I1.(Q24)您不是感冒也会打喷嚏、流鼻涕吗?
B4.(Q27)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
B4.(Q27)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
E3.(Q28)您有额部油脂分泌多的现象吗?
E3.(Q28)您有额部油脂分泌多的现象吗?
D2.(Q29)您的皮肤或嘴唇干燥吗?
D2.(Q29)您的皮肤或嘴唇干燥吗?
I2.(Q30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
I2.(Q30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
I3.(Q34)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
I3.(Q34)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
G1.（Q37）您身体上有哪里疼痛吗？
G1.（Q37）您身体上有哪里疼痛吗？
没有/根本不很少/有一点有时/有些经常/相当总是/非常
F1.（Q39）您面颊部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
F1.（Q39）您面颊部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
G2.（Q40）您面色暗、或容易出现颌斑吗？
G2.（Q40）您面色暗、或容易出现颌斑吗？
F2.(Q41)您易生痤疮（面部的痘痘、粉刺）或疮疖吗？
F2.(Q41)您易生痤疮（面部的痘痘、粉刺）或疮疖吗？
G3.(Q43)您容易有黑眼圈吗？
G3.(Q43)您容易有黑眼圈吗？
G4.(Q45)您口唇颜色偏暗吗？
G4.(Q45)您口唇颜色偏暗吗？
D3.(Q46)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
D3.(Q46)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
A4.(Q54)您容易失眠或者入睡困难吗？
A4.(Q54)您容易失眠或者入睡困难吗？
D4.(Q57)您容易便秘或大便干燥吗？
D4.(Q57)您容易便秘或大便干燥吗？
E4.(Q58)您腹部肥大、柔软吗？
E4.(Q58)您腹部肥大、柔软吗？
F3.(Q59)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
F3.(Q59)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
以下5题评估您当前健康状况，每题选一项最符合的情况
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19.
行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
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20.
自我照顾
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度的困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
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21.
日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
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22.
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
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23.
焦虑或沮丧
我没有焦虑或沮丧
我有一点焦虑或沮丧
我有中度的焦虑或沮丧
我有严重的焦虑或沮丧
我有非常严重的焦虑或沮丧
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24.
下面的刻度尺从0到100，100代表您能想象的最好健康状况，0代表最差，请根据您今天的健康状况拖动滑块标记
最差(0)
您能想象的最好健康状况(100)
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