鼻炎症状调查

姓名
性别
男
女
年龄
电话号码
家庭住址（到小区）
就您所知，您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物：
就您所知，您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？
有
无
请为您的鼻部症状打分（评分标准：无：0分；难以忍受，影响生活及睡眠：3分）
0123
鼻塞
鼻塞
流涕
流涕
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏
请为您的鼻伴随症状打分（评分标准：按症状的有无评分：0分为无；1分为有）
01
鼻涕从咽部流过
鼻涕从咽部流过
流泪
流泪
鼻或眼部痒
鼻或眼部痒
鼻或口腔上额疼痛
鼻或口腔上额疼痛
头痛
头痛

根据前一周的表现，对症状的总体感受进行评价（0为无症状，10为非常严重），在想要的分数上选择。

鼻堵
鼻痒
喷嚏
流涕
眼痒
流泪
眼红肿
眼痛
过去一周内，您鼻塞（鼻堵）的严重程度
无鼻塞轻度（可忍受，不影响活动）中度（明显不适，干扰活动）重度（无法忍受，活动受限）
请选择
请选择
过去一周内，您流涕（清水样鼻涕）的严重程度
无流涕偶尔（每日≤3次）经常（每日4-10次）持续（几乎不停）
请选择
请选择
过去一周内，您鼻/眼/腭部瘙痒的严重程度
无瘙痒轻度（轻微刺痒）中度（明显刺痒，需揉搓）重度（剧烈痒感，无法集中注意力）
请选择
请选择
过去一周内，您接触过敏原（如花粉、尘螨等）后症状是否加重
从未加重偶尔加重（≤2次/周）经常加重（3-6次/周）总是加重（每日都加重）
请选择
请选择
过去一周，你鼻塞发作的情形？
定义：5 分(过去一周，未曾有鼻塞症狀)；4 分(过去一周，少于三天会有鼻塞症状)；3 分(过去一周，每天偶尔会有鼻塞症状)；2 分(过去一周，每天有半天以上会有鼻塞症状)；1 分(过去一周，每天整天会有鼻塞症状)
未曾极少偶尔经常非常频繁
请选择
请选择

过去一周，你打喷嚏的情形？

定义：5 分(过去一周，未曾有打喷嚏症状)；4 分(过去一周，少于三天会有打喷嚏症状)；3 分(过去一周，每天偶尔会有打喷嚏症状)；2 分(过去一周，每天有半天以上会有打喷嚏症状)；1 分(过去一周，每天整天会有打喷嚏症状)

未曾极少偶尔经常非常频繁
请选择
请选择

过去一周，你流眼泪(流目油)的情形?

定义：5 分(过去一周，未曾有流眼泪(流目油)症状）；4 分(过去一周，少于三天会有流眼泪(流目油)症状)；3 分(过去一周，每天偶尔会有流眼泪(流目油)症状)；2 分(过去一周，每天有半天以上会有流眼泪(流目油)症状)；1 分(过去一周，每天整天会有流眼泪(流目油)症状)

未曾极少偶尔经常非常频繁
请选择
请选择

过去一周，你因鼻过敏或其他过敏症状而影响睡眠的情形?

定义：5 分(过去一周，未曾因鼻过敏或其他过敏症状影响睡眠)；4 分(过去一周，有 1-2 天因鼻过敏或其他过敏症状影响睡眠)；3 分(过去一周，有 3-4 天因鼻过敏或其他过敏症状影响睡眠)；2 分(过去一周，有 5-6 天因鼻过敏或其他过敏症状影响睡眠)；1 分(过去一周，有7天因鼻过敏或其他过敏症状影响睡眠)

未曾极少偶尔经常非常频繁
请选择
请选择

过去一周，你因鼻过敏或其他过敏症状而取消活动(例如:取消拜访有猫、狗、花园等过敏原场所)。

定义：5 分(过去一周，未曾因鼻过敏或其他过敏症状取消活动）；4 分(过去一周，有 1-2 天因鼻过敏或其他过敏症状取消活动)；3 分(过去一周，有 3-4 天因鼻过敏或其他过敏症状取消活动)；2 分(过去一周，有 5-6 天因鼻过敏或其他过敏症状取消活动)；1 分(过去一周，有 7 天因鼻过敏或其他过敏症状取消活动)

未曾极少偶尔经常非常频繁
请选择
请选择

过去一周，你鼻过敏或其他过敏症状控制的情形？

定义：5 分(过去一周，未曾有鼻过敏或其他过敏症状)；4 分(过去一周，少于三天会有鼻过敏或其他过敏症状)；3 分(过去一周，每天偶尔会有鼻过敏或其他过敏症状)；2 分(过去一周，每天有半天以上会有鼻过敏或其他过敏症状症状)；1 分(过去一周，每天整天会有鼻过敏或其他过敏症状)

完全控制控制良好稍有控制很少控制完全没有控制
请选择
请选择
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的7天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的3个主要活动。【请选择3项】
1、骑自行车
2、阅读
3、购物
4、做家庭维修
5、做家务活
6、进出空调房间
7、看电视
8、运动或锻炼
9、晨练
10、使用电脑
11、乒乓球
12、与宠物玩耍
13、与儿女们或孙子们玩耍
14、参加团体式体育运动
15、驾驶
16、唱歌
17、进行正常的社交活动
18、性生活
19、羽毛球
20、聊天
21、吃东西
22、使用吸尘器
23、拜访朋友或亲戚
24、外出散步
25、带孩子上下学
26、户外活动
27、工作
28、坐在户外
29、带孩子上公园
30、置身于吸烟环境
在下划线上写下你刚选出的3个最主要的活动：
活动1；
活动2；
活动3；

这3个最主要的活动在过去的7天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰？

没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰未做活动
活动1
活动1
活动2
活动2
活动3
活动3

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳

在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？

没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
精力不足
精力不足
口渴
口渴
工作能力下降
工作能力下降
疲倦
疲倦
注意力难以集中
注意力难以集中
头痛
头痛
疲惫不堪
疲惫不堪
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻/眼
需要揉擦鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
需要反复地擤鼻涕
没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
鼻不通气/鼻塞
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
流鼻水
打喷嚏
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
鼻涕倒流至咽喉
眼痒
眼痒
流泪
流泪
眼痛
眼痛

在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?

没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等程度困扰十分困扰很困扰极度困扰
沮丧
沮丧
内心不耐烦或不安宁
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪
体征评分（请询问大夫）
鼻甲无肿胀，鼻中隔、中鼻甲可见
鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见
下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，或尚有小缝隙
下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成
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