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内镜标本采集混淆根因分析2
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1.
姓名
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2.
医生原因
【多选题】
催促护士快速开展操作
上一台检查报告未及时打印
上一台检查病理条码未及时打印
职责边界不明确,擅自移动未做标识的标本
其他
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3.
护士原因
【多选题】
标本采集后未及时标明部位
风险意识不足
未主动核对标本与患者信息的匹配性
检查治疗并行, 精力分散
其他
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4.
设备原因
【多选题】
电脑卡顿,病理条码打不出,影响操作效率
图片留取过多
胃肠镜检查系统未及时切换,导图浪费时间
其他
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5.
容器原因
【多选题】
标本盒可随意移动
标本容器隔断设计不合理
其他
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6.
标本留取过程
【多选题】
标本留取过大
负压纱布获取标本碎裂,过小
其他
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7.
管理机制
【多选题】
未建立严格的标本核对与风险防控机制
对不良事件重视不足,未形成持续改进机制
无专职标本管理员
多任务并行,护士人力不足
其他
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8.
管理流程
【多选题】
核对流程不完整
无标本采集错误应急预案
无病理标本送检标准核对流程
重点人群(如多部位活检患者)未重点关注
其他
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9.
培训
【多选题】
缺乏标本留取复核机制
对标本采集关键控制点培训缺失
对标本采集错误危害分析培训缺失
其他
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10.
标题
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内镜标本采集混淆根因分析2
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