西南边境国门医院跨境患者就医现状调查问卷

1. 基础信息为必填；
2. 受访者姓名、联系电话为自愿填写，可留空；
3. 所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会对外泄露。
第一部分 人口统计学基础信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
4.
最高学历
无正规学校教育
小学及以下
初中/基础中等教育
高中/中专
大学本科
硕士/博士
*
5.
家庭月均总收入（人民币）
3000元及以下
3001-5000元
5001-10000元
＞10000元
*
6.
国籍
中国
缅甸
7.
缅甸籍受访者填写：
所属邦：
缅甸常住城镇：
*
8.
在华居留时长
＜3个月
3个月-1年
1-3年
3年以上
*
9.
入境/居留身份属性
缅籍短期跨境人员（临时入境就医、务工、赶集、无长期居留）
跨境务工
留学生
短期旅游探亲
边境互市通勤人员
缅籍长期在华居留（持有居留凭证长期居住）
中国籍边境居民长期定居中国
*
10.
母语
*
11.
汉语沟通能力
流利
简单交流
完全不通
*
12.
是否需要现场翻译协助就诊
是
否
*
13.
医疗费用保障
中国职工/居民医保（仅限中国籍）
缅甸跨境互通医保
国际商业保险
完全自费
边境惠民医疗补助
其他
14.
自愿填写：
受访者姓名；         联系电话。
15.
调查员填写：
受访医院名称；         调查员姓名。
第二部分 就医行为基础信息
*
16.
就诊类型
门诊患者
住院患者
*
17.
本次就诊频次
首次就诊
多次复诊患者
*
18.
本次就诊科室
*
19.
本次就诊陪同
无陪同
家属
同乡/工友
专职翻译
机构工作人员
*
20.
在中国大陆累计就医次数
1次
2-3次
4-5次
5次以上
*
21.
最近一次就医机构类型
村卫生室/社区卫生服务站
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
县/区级医院
地市级及以上医院
*
22.
选择该医疗机构的主要原因【多选题】
距离近/交通便利
医疗技术好
有涉外服务
亲友推荐
单位/学校指定
急诊就近
其他
*
23.
是否清楚本次就诊费用可报销比例
非常清楚
了解大概
不太清楚
完全不了解
第三部分 境外患者就医需求量表
*
24.
（一）计分标准：1=完全不认同；2=不太认同；3=中立；4=比较认同；5=完全认同。
完全不认同不太认同中立比较认同完全认同
医院提供持续跨境复诊随访服务，会提升我来华就医意愿
医院提供持续跨境复诊随访服务，会提升我来华就医意愿
医院制定个性化诊疗方案，能满足我的就医需求
医院制定个性化诊疗方案，能满足我的就医需求
清晰完整的境外保险报销政策说明，可缓解就医顾虑
清晰完整的境外保险报销政策说明，可缓解就医顾虑
医院设置境外人员专属就诊时段，方便安排就医行程
医院设置境外人员专属就诊时段，方便安排就医行程
医院服务兼顾多国文化习惯，能提高我的就医意愿
医院服务兼顾多国文化习惯，能提高我的就医意愿
第四部分 就医核心困难调研
*
25.
就医过程中遇到的主要困难【多选题】
语言沟通障碍，无法准确描述病情
不熟悉挂号、缴费、检查等就医流程
不了解科室与专家信息
候诊、检查等待时间过长
医疗费用超出预期，经济压力大
跨境医保理赔流程繁琐，垫付压力高
担心医疗质量安全
隐私保护不足
其他
*
26.
费用结算环节存在的问题【多选题】
无清晰收费明细公示
保险直付、垫付办理困难
报销材料多、外文材料无法看懂
无任何问题
其他
第五部分 跨境就医阻碍因素
*
27.
（一）影响程度量表 
计分标准：1=完全无影响；2=轻微影响；3=一般影响；4=较大影响；5=极大影响。

完全无影响轻微影响一般影响较大影响极大影响
跨境往返距离远，交通出行成本高，阻碍我跨境就医
跨境往返距离远，交通出行成本高，阻碍我跨境就医
医患语言不通，多语种服务不足，阻碍正常诊疗沟通
医患语言不通，多语种服务不足，阻碍正常诊疗沟通
跨境就医综合开销高，带来较大经济负担
跨境就医综合开销高，带来较大经济负担
境内外医保无法互通，无法院内直付，垫付压力大
境内外医保无法互通，无法院内直付，垫付压力大
不熟悉涉外就医渠道，不了解跨境就医流程，造成阻碍
不熟悉涉外就医渠道，不了解跨境就医流程，造成阻碍
（二）补充选择题
*
28.
对您跨境就医阻碍程度最大的一项是【多选题】
跨境交通距离
语言沟通障碍
经济负担
医保互通问题
就医流程认知不足
*
29.
是否因上述阻碍放弃/推迟过跨境就医【多选题】
从未
偶尔
多次
*
30.
就医最需要的配套服务【多选题】
多语种翻译全程陪同
保险直付结算服务
跨境交通住宿配套
就诊流程引导
慢病跨境延续治疗
其他
第六部分 医院涉外服务供给现状
*
31.
医院现有语言配套服务【多选题】
多语种标牌、外文资料
专职现场翻译
线上/电话翻译
外文自助终端
以上均无
*
32.
医院境外患者专属便民服务【多选题】
专属窗口/绿色通道
专人陪诊引导
多语种预约渠道
跨境转诊协调
均未提供
*
33.
日常沟通语言障碍主要依靠哪种方式解决【多选题】
医护直接外语交流
翻译软件/APP
医院专职翻译
同行人员翻译
无任何解决措施
*
34.
医院是否公示外文收费标准并提供费用答疑
有，清晰易懂
有，但迷糊不清
无公示，无答疑
*
35.
院内就诊流程流畅度评价
非常流畅
比较流畅
一般
比较繁琐
非常繁琐
*
36.
医院是否主动关注外籍人群文化差异带来的就医需求
总是
经常
偶尔
从未
*
37.
医院涉外服务与自身需求是否存在差距
无差距（直接跳转第七部分）
存在差距
38.
若存在差距，主要短板
语言翻译资源不足
就诊等候时间过长
保险结算配套缺失
人文关怀不足
国际化硬件设施落后
第七部分 涉外服务满意度量表
*
39.
一、计分标准：1=非常不满意；2=不太满意；3=一般；4=比较满意；5=非常满意
非常不满意不太满意一般比较满意非常满意
多语种标识，线上/现场翻译等语言配套服务
多语种标识，线上/现场翻译等语言配套服务
境外患者绿色通道、专属窗口、陪诊便民服务
境外患者绿色通道、专属窗口、陪诊便民服务
外文收费公示、费用咨询、国际保险结算服务
外文收费公示、费用咨询、国际保险结算服务
休息区，无障碍、外文设备等国际化硬件设施
休息区，无障碍、外文设备等国际化硬件设施
医护跨文化关怀、外籍人群个性化诊疗服务
医护跨文化关怀、外籍人群个性化诊疗服务
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