英德市望埠中学2026年秋季重点关注学生跟踪反馈表

添加问卷说明
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1.
姓名：
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2.
年龄（只填数字）：
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3.
性别：
男
女
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4.
年级：
初一
初二
初三
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5.
班级（只填数字）：
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6.
父母是否离异：
是
否
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7.
是否独生子女：
是
否
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8.
主要照料者：
父母双方
父亲
母亲
祖父母或外祖父母
其他亲属
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9.
本周学生情绪整体状况:平稳/偶尔低落/波动较大/持续压抑/等等【多选题】
平稳
偶尔
低落
波动较大
持续压抑
等等
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10.
本周在校精神面貌:良好/一般/疲惫乏力/消极颓废/等等【多选题】
良好
一般
疲惫乏力
消极颓废
等等
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11.
人际交往方面:同学，老师，舍友相处等等【多选题】
孤立，排斥，不和谐等等
与同学和睦相处
与同学发生冲突
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12.
异常行为与风险信号【多选题】
手部或者身体有无新增伤痕（自伤复发的最直接信号）
有无自伤念头，厌世语言，危险行为苗头等
有无携带危险物品，擅自离校，失联风险等
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13.
出勤情况与在校表现【多选题】
到校情况，是否缺课迟到，随性离校
上课状态，注意力，作业完成参与度有无异常变化
有无违法犯罪情况，例如打架，抽烟，喝酒等不良行为？
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14.
家校沟通【多选题】
家长配合度监护责任是否落实？
家庭关系有无新变故？是否影响学生状态？
是否需要班主任出面协调家长如走读或者转宿等配合？
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15.
学习情况【多选题】
课堂表现，上课是否走神或者睡觉
作业完成情况，能否完成作业
学习状态或者成绩有无明显变化？
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16.
班主任简述本周学生在校情况【多选题】
精神状态
上课情况
家校沟通情况
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