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2026年“减脂减重”基线调查表
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请认真填写此问卷，以便我们对您的健康状况、生活方式以及对肥胖的认知情况进行详细的了解。
一、基本信息
*
1.
您的姓名？
*
2.
您的年龄？
*
3.
您的联系方式（请填写手机号码）
*
4.
您的类别是
院外市民
本院员工
本院员工家属
*
5.
您目前的最高学历（包括在读）是？
大专或以下
本科
硕士
博士或以上
*
6.
您目前从事的职业：
请选择
生产人员
销售人员
市场/公关人员
客服人员
行政/后勤人员
人力资源
财务/审计人员
文职/办事人员
技术/研发人员
管理人员
教师
顾问/咨询
专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等)
无业
7.
您的月收入是多少？
10000元以内
10000-20000元
20000-50000元
50000元以上
*
8.
您的基础疾病有哪些?
【多选题】
如没有，请填“无”
无
高血压
冠心病
2型糖尿病
脑血管意外
肝炎（乙肝、丙肝）
其他
*
9.
是否合并肝内占位病变？
无
有（几段？疾病名称）
*
10.
是否有自身免疫性疾病？
无
有（疾病名称）
*
11.
是否有肿瘤病史？
无
有（疾病名称）
*
12.
您是否有家族病史？
直系亲属中曾患的疾病
无
糖尿病
高血压
高脂血症
肥胖症
高尿酸血症
其他
*
13.
您的目标体重是多少（公斤kg）?
二、营养与饮食情况
*
14.
您平均每日进餐次数？（包括加餐水果、酸奶、坚果等）
2餐
3餐
4餐
4餐以上
*
15.
您平均每日的进餐场所？
【多选题】
在家做饭
在外就餐（外卖、路边摊、饭店）
单位食堂
*
16.
您日常平均每餐进餐时间？
15分钟以内
20-30分钟左右
30分钟以上
*
17.
您的饮食口味属于？
【多选题】
辛辣
清淡
偏甜
偏油
偏咸
正常
*
18.
您平均每日摄入主食量（细粮）
相当于棒球大小的馒头或者米饭（50g）
请选择
＜50g
50g-100g
100g-150g
150g-250g
250g-400g
＞400g
*
19.
您平均每日摄入主食量（粗粮）
羽毛球内径大小的粗粮（50g）
＜50g
50g-100g
100g-150g
＞150g
*
20.
您平均每日摄入蔬菜（瓜类、薯类）
双手可以捧的瓜类菜（250g)
＜125g
125g-250g
250g-500g
＞500g
*
21.
您平均每日摄入蔬菜（叶菜）
双手最大程度捧下的叶子菜（250g）
＜125g
125g-250g
250g-500g
＞500g
*
22.
您平均每日摄入蔬菜（菌藻）
单手可以放下的菌类（100g）
＜50g
50g-100g
100g-150g
＞150g
*
23.
您平均每日摄入的肉类（鸡鸭牛羊猪）
两个手指宽度和长度的瘦肉（50g）
不吃
＜25g
25g-50g
50g-75g
75g-100g
＞100g
*
24.
您平均每日摄入的肉类（鱼虾蟹）
手掌大小的鱼段（50g）
不吃
＜25g
25g-50g
50g-75g
75g-100g
＞100g
*
25.
您平均每日摄入奶类（250ml/袋或盒）
不吃
＜125ml
125ml-250ml
250ml-300ml
＞300ml
*
26.
您平均每日摄入蛋类（一个50g)
不吃
＜1个
1-2个
2-3个
＞4个
*
27.
您平均每日摄入豆制品类
四个手指宽的正方形或400ml豆浆（25g豆类）
不吃
＜25g
25g-50g
50g-100g
100g-150g
＞150g
*
28.
您平均每日摄入水果
比拳头略大的苹果(200g)
＜50g
50g-100g
100g-200g
200g-400g
400g-600g
＞600g
*
29.
您平均每日摄入油脂（食用油）
1瓷勺满勺的油（10g）
＜20g
20g-30g
30g-40g
＞40g
*
30.
您平均每日摄入坚果（两个核桃大小的坚果为15g）
不吃
＜10g
10g-30g
30g-60g
60g-90g
＞90g
*
31.
您平均每日饮水量（普通矿泉水500ml/瓶）
＜1200ml
1200ml-1500ml
1500ml-1700ml
＞1700ml
*
32.
您每日摄入水的种类包括哪些？
【多选题】
白开水
矿泉水、纯净水
碳酸饮料
果蔬汁
茶水
咖啡
含糖饮料
*
33.
您平均每日是否摄入其他食物（如烟酒、糖果、零食、点心、咖啡等）
*
34.
您是否服用营养补充剂？
【多选题】
叶酸
钙片
DHA
铁剂
多种维生素矿物质片剂
其他
三、生活方式
*
35.
您目前是否运动？
经常运动（每周3次以上）
偶尔运动
不运动
36.
运动项目
【多选题】
30分钟以下/次
30-60分钟/次
60分钟以上/次
跑步
跑步
瑜伽
瑜伽
游泳
游泳
快走
快走
其他
其他
*
37.
您排便情况？
一天1-2次
2-3天一次
3天以上
38.
近一周以来您经常出现下列问题吗？
【多选题】
从不
很少
每天
每周1-2次
每周2-3次
腹泻
腹泻
恶心
恶心
呕吐
呕吐
便秘
便秘
*
39.
近一周以来您的进食量有变化吗？
不变
增加
减少
*
40.
您有熬夜的习惯吗？
从不
偶尔
经常
*
41.
平均每天睡眠时间
6小时以下
6-8小时
8小时以上
*
42.
您睡觉打呼吗？
否
偶尔
经常
*
43.
工作强度或压力：
高
中
低
*
44.
您吸烟吗？
【多选题】
否
是
每天抽烟多少支？
吸烟时间（月）
*
45.
你喝酒吗？
【多选题】
否
是
每周标准饮酒份数（每份含10g酒精，例如：4%啤酒250ml、12%葡萄酒83ml、38%白酒26ml、52%高度白酒19ml）
饮酒时间（月）
*
46.
您有正在服用的药物吗？
【多选题】
无
皮质类固醇
丙戊酸
他莫昔芬
甲氨蝶呤
胺碘酮
其他（具体名称）
四、对“肥胖”的认知情况
*
47.
您是如何定义“肥胖”这个概念的
【多选题】
运用科学计算方式，如肥胖指数（BMI）
以他人的评价为主
靠感觉，如穿衣效果
以饮食习惯与生活作息为参考
其他
*
48.
请问您对于自己体重的态度是
【多选题】
从不关心，只要生活地随性舒适就好
平时很忙很忙，没时间顾及体重问题
认识到肥胖的问题，但减肥太辛苦，坚持不了
十分在意，身体健康与形象很重要
无欲无求，我咋吃都不胖
*
49.
请问是什么原因导致您没有太多时间去关注体重呢？
【多选题】
工作压力，下班后太累了
学习压力，作业太多，课程太多等
家庭压力，家庭关系与家人的沟通等
比起关注体重，我更愿意花时间做其他事情
其他
*
50.
请问您了解世界卫生组织设置的肥胖指数（BMI）吗
了解
不了解
*
51.
以您的了解，肥胖会引起以下哪些问题？
【多选题】
性功能障碍
心脑血管疾病
三高
关节痛
风湿骨病
呼吸道疾病
内分泌失调
心理疾病
脑疾病
*
52.
您认为在“节食”与“运动”之间哪点对减肥最有效
节食
运动
*
53.
你希望从哪里得到更多膳食营养知识的指导？
【
最少
选择1项】
报纸，杂志
医院，社区医疗机构专业人员
网络
保健品商家
课堂
其他
*
54.
您认为下列关于血脂异常的观念，哪些是错误的？（多选）
【多选题】
瘦人不会出现血脂异常
血脂降得越低越好
没有症状不必治疗，忌口就好
能用保健品就不用药物治疗
只要甘油三酯正常，低密度脂蛋白不用管
血脂降至正常就可以停药
*
55.
您愿意接受的医学减重方式有：
【多选题】
饮食干预
运动干预
药物
手术
中医
康复
56.
您觉得您是否被肥胖问题所困扰？ 对此您最深刻的体会是什么？
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