小学生心理健康状况家长调查表（1-3年级）

请家长根据对孩子近一个月（开学以来）的日常观察，如实填写以下题目。本问卷仅用于学校心理健康关怀，所有信息严格保密，不公开、不与任何评价挂钩。
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
*
3.
年级
*
4.
班级
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5.
孩子对新学期的课程、作业量是否能适应？
完全适应
基本适应
勉强适应
无法适应
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6.
孩子早上起床去学校的状态如何？
精力充沛，很想去
和平时差不多
有点困，不太想起床
经常抗拒上学
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7.
孩子近期的情绪状态总体如何？
良好
喜怒无常
持续一段时间情绪低落
易怒
*
8.
孩子近期是否因开学而出现头痛、肚子痛等身体不适？
没有
偶尔
经常
*
9.
孩子能否按时起床、遵守学校作息？
完全可以
基本可以
偶尔困难
经常困难
*
10.
孩子近期是否出现睡眠困难（入睡困难、多梦、早醒）？
没有
偶尔
经常
*
11.
孩子与同学、老师相处如何？
主动交往，很愉快
一般
表现出胆怯、回避
*
12.
家长和孩子在家的相处状态如何？
相处融洽
关系紧张
存在矛盾冲突
*
13.
孩子目前的家庭居住情况
和父母双方
和父母一方
和爷爷奶奶/外公外婆
其他
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14.
是否符合以下家庭情况
离异家庭
单亲家庭
留守儿童家庭
贫困家庭
无上述情况
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