EAT-10

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1.

姓名



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2.

日期



说明：请根据您所经历的下列问题处于的程度进行选择。问卷评分标准：0(没有)、1(轻度)、2(中度)、3(重度)、4(非常严重)（0=没有问题；1=轻度问题；2=中度问题；3=问题有些严重；4=问题很严重）

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3.

我的吞咽问题已经使我的体质量减轻

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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4.

我的吞咽问题影响到我在外就餐

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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5.

吞咽液体费力

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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6.

吞咽固体食物费力

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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7.

吞咽药片(丸)费力

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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8.

吞咽时有疼痛

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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9.

我的吞咽问题影响我享用食物时的快感

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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10.

我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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11.

我吃东西时会咳嗽

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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12.

我吞咽时感到紧张

0(没有)

4(非常严重)

1
2
3
4
5

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13.

对于您的吞咽问题，是否还有其他需要补充说明的情况？

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